Хирургические операции. Хирургические инструменты | MegaDOCs

Хирургические операции. Хирургические инструменты

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

0. Хирургические операции

1. Основные группы хирургических инструментов

2. Инструменты для малоинвазивных операций

3. Наборы инструментов

4. Шовный материал

5. Способы подачи стерильных инструментов

Приложение: Атлас «Хирургические инструменты».

0. Хирургические операции

Хирургическая операция (operatio, лат. «работа», «действие»; синоним - оперативное вмешательство) – выполняемое для лечения или диагностики, инструментальное механическое (физическое) воздействие на ткани больного организма, обычно сопряжённое с их повреждением.

 Операция бескровная — операция, при выполнении которой не нарушается целость кожи или слизистых оболочек, например устранение вывиха, эндоскопия.

 Операция гнойная (о. purulenta) — операция, выполнение которой неизбежно связано с попаданием гноя в операционную рану.

 Операция диагностическая (о. diagnostica; син. операция эксплоративная) — операция, производимая с целью уточнения диагноза, например путем биопсии.

 Операция дренирующая — операция, имеющая целью создание возможности оттока содержимого из какого-либо органа или полости тела.

 Операция косметическая (о. cosmetica) — операция, производимая с целью устранения дефектов, обезображивающих человека.

 Операция кровавая — операция, при которой больному наносят рану.

 Операция паллиативная (о. palliativa) — операция, производимая при невозможности излечения и имеющая целью облегчение страданий больного или улучшение функции пораженного органа.

 Операция плановая (син. операция несрочная) — операция, выполнение которой может быть заранее назначено на определенный день или отсрочено без существенного ущерба для здоровья больного. Например, грыжесечение при неосложненных формах грыж, холецистэктомия при хроническом каменном холецистите вне обострения.

 Операция пластическая (о. plastica) — операция, производимая путем перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов с целью восстановления формы и (или) функции отдельных частей тела или органов.

 Операция пробная — операция, при которой после осуществления оперативного доступа устанавливается нецелесообразность и (или) невозможность выполнения оперативного приема.

 Операция радикальная (о. radicalis) — операция, посредством которой может быть достигнуто полное излечение больного.

 Операция реконструктивная (о. reconstructica) — операция, восстанавливающая анатомические взаимоотношения, форму или функцию органа (части тела).

 Операция срочная — операция, которая должна быть произведена в короткий срок от начала заболевания (в пределах нескольких суток), что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки больного к операции, например резекция желудка при сужении выходного отдела желудка. На длительный срок проведение хирургического вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния больного.

 Операция эксплоративная (о. expiorativa; лат. exploratio исследование) — см. операция диагностическая.

 Операция экстренная (о. urgens: син. операция неотложная) — операция, производимая немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни.

Реконструктивные (восстановительные) операции — это операции по восстановлению целостности органа, ткани.

По удалению патологического очага выделяют операции:

выскабливание — удаление содержимого и внутреннего слоя стенки какой-либо полости или полого органа с помощью инструмента типа ложки или кюретки (например, аборт, пузырный занос, хронический остеомиелит);

выжигание — удаление патологического очага, новообразования с помощью электрокоагулятора, химических веществ (кислота, ляпис и т. д.);

иссечение — удаление патологически измененных тканей в пределах окружающих здоровых тканей с помощью режущего инструмента.

Различают операции:

по фамилии автора (операция Пирогова и т. д.);

по традиционным названиям (кесарево сечение), без раскрытия их сущности;

на нескольких органах, по поводу двух и более хирургических болезней, — симультанные;

первичные (выполненные по поводу определенного заболевания);

вторичные (следуют за первичной операцией, в связи с развитием осложнений);

повторные (на одном органе в связи с неполноценной первичной операцией или развитием осложнений);

одно- или многоэтапные;

по сложности и объему (большие и малые);

чистые (не имеется очагов инфекции и не производилось вскрытие ЖКТ);

■гнойные (вскрытие гнойников).

Большинство радикальных хирургических операций выполняются в один этап, однако иногда выполнить в один этап операцию не представляется возможным. Тогда ее разделяют на два этапа и более. Например, при раке толстой кишки в случае развития кишечной непроходимости первым этапом выше места непроходимости накладывают колостому (выводят участок кишки на переднюю брюшную стенку), а затем после стабилизации состояния больного следующим этапом удаляют опухоль и восстанавливают непрерывность и проходимость кишки.

Оперативный доступ — совокупность действий хирурга при разделении тканей для обнажения органа, являющегося основным объектом хирургического вмешательства, характеризующаяся определенными топографо-анатомическими и техническими особенностями; Доступ является начальным этапом операции.

Оперативный приём — совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся основным объектом вмешательства; Оперативный приём является решающим этапом хирургической операции. Действия хирурга, выполняемые на том или другом органе, лежат в основе названия всей операции (аппендэктомия — удаление червеобразного отростка слепой кишки, резекция желудка — удаление части желудка, гастростомия — наложение наружного свища на желудок и пр.).

Операции могут быть большими и малыми. Большие операции проводят в стационаре, малые — в поликлинике (удаление липомы, атеромы, вскрытие абсцесса, панариция).

Длина разреза должна следовать следующему правилу: максимальная свобода при наименьшей травматичности.

Операционная бригада — группа лиц медицинского персонала, непосредственно участвующая в выполнении хирургической операции; как правило, состоит из оперирующего (оператор) и ассистирующих (ассистент) хирургов, анестезиолога, анестезиста и операционной медицинской сестры.

Операционная сестра — Медсестра, помогающая хирургу при хирургических вмешательствах, а также подготавливающая к операции хирургический инструментарий, шовный и перевязочный материал, операционное белье и т.п., обеспечивающая их стерильность. 

Проводить операции имеет право только врач-хирург, имеющий сертификат по специальности хирургии. Оперативная хирургия немыслима без достаточного знания анатомо-топографического строения области, на которой оперирует хирург, организма в целом. Изучением топографии занимается топографическая анатомия. Знание топографической анатомии позволяет провести операцию анатомически и физиологически правильно.

В операции участвуют как минимум два врача-хирурга (оператор и ассистент), операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог, медицинская сестра — анестезист. Если операция выполняется под местной анестезией, присутствуют только врачи-хирурги и операционная сестра.

Показания к операции:

наличие хирургического заболевания, при котором требуется активное вмешательство в патологический процесс при помощи ножа, скальпеля;

неэффективность консервативной терапии;

наличие квалифицированного хирурга.

Противопоказания к операции:

травмы, не совместимые с жизнью;

неоперабельные опухоли;

отказ больного.

Операционное поле — участок поверхности тела, через который осуществляется оперативный доступ.

Операционное поле — участок кожи или слизистой оболочки, в пределах которого выполняют операционный разрез или пункцию. Операционное поле тщательно готовят к операции с целью профилактики нагноения операционной раны. Накануне плановой операции больной принимает душ и меняет белье. При экстренных операциях выполняют частичную санитарную обработку. За 1 час до операции в области операционного поля сбривают волосы и кожу протирают спиртом. Непосредственно перед операцией (на операционном столе) операционное поле обрабатывают растворами кожных антисептиков.

    Независимо от способа обработки операционного поля при чистых операциях кожу смазывают антисептиком вначале в области предполагаемого разреза, а затем к периферии от него. При наличии гнойных ран, свищей обработку выполняют от периферии к центру. При вертикальном или косом расположении операционного поля обработку начинают сверху и продолжают вниз. Благодаря этому стекающий вниз загрязненный раствор антисептика не попадает на обработанные участки

    После обработки операционного поля кожу закрывают стерильным бельем, оставляя открытым участок ее в месте предполагаемого разреза. Операционную рану дополнительно изолируют от окружающей кожи стерильным материалом. По ходу операции при необходимости (например, перед вскрытием кишки) марлевыми тампонами или салфетками изолируют участок операционного поля. Отгораживающий материал заменяют при его загрязнении и при переходе к чистому этапу операции. Перед заменой изолирующего операционного белья повторно обрабатывают кожу, меняют перчатки и инструмент. Для более полноценной изоляции кожи операционного поля от операционной раны используют клеющиеся синтетические пленки.

    Бактериологический контроль эффективности обработки операционного поля проводят выборочно 1 раз в неделю. Смыв с кожи берут стерильной марлевой салфеткой, которую затем помещают в широкую пробирку с физиологическим раствором. Пробирку встряхивают в течение 10 мин, затем жидкость засевают глубинным способом по 0,5 мл на чашку Петри с мясопептонным агаром. Марлевую салфетку помещают в 0,5% раствор сахарного бульона. Посев культивируют в течение 48 часов при температуре 37°. Кожа считается стерильной при отсутствии роста микрофлоры на обеих средах.

  Операционный стол — устройство для придания телу больного (раненого) положения, требуемого при проведении хирургической операции, представляющее собой стол, оснащенный приспособлениями для фиксации этого положения.

Предоперационная — помещение, смежное с операционной, в котором производится подготовка персонала к операции, обработка использованных инструментов, хранение инструментов и стерильного перевязочного материала.

Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:

• -инцизия — разрез мягких тканей;

• -трепанация — создание отверстия в кости (черепе, трубчатых костях);

• -биопсия — взятие небольшой части органа с измененной тканью для гистологического исследования с целью уточнения характера патологического процесса (злокачественный или доброкачественный);

• -томия (сечение) — вскрытие полости (лапаротомия — вскрытие брюшной полости; торакотомия — вскрытие грудной клетки; краниотомия — вскрытие полости черепа; герниотомия — грыжесечение; трахеотомия — вскрытие трахеи);

• -эктомия (экстирпация) — удаление органа (аппендэктомия — удаление аппендикса; холецистэктомия — удаление желчного пузыря);

• -ампутация — отсечение конечности или ее части; иногда применяют для обозначения операции, связанной с удалением органа: молочных желез, прямой кишки;

• -экзартикуляция —- отнятие конечности или ее части на уровне сустава;

• -резекция — удаление части органа (резекция желудка);

• -выскабливание — удаление патологических образований из полости (диагностическое выскабливание полости матки);

• -стомия — операция создания искусственного свища (гастростомия — свищ желудка; колостомия — свищи толстой кишки);

• -анастомоз — создание соустья между двумя органами (гастроэнтероанастомоз — соустье между желудком и тонкой кишкой);

• -протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов (сосудистые, сердечные из металла, полимеров), аутотканей из частей органов, протезирование из тканей или толстой кишки;

• -пексия — скрепление, фиксация (ректопексия — фиксация прямой кишки).

Положение больного на операционном столе

Перед операцией важно правильно уложить больного на операционном столе. В зависимости от цели и вида операции выделяют несколько положений.

Рис. Положение больного на операционном столе: а — для операций на органах брюшной полости, передней поверхности шеи; б — операций на почках; в — операций на органах малого таза; г — операций на промежности (проктологические, гинекологические)

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку.

Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия — область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов тела либо через проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия тела (при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Идею произвести визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 г. выдвинул Г. Келлинг. Он произвел лапароскопию в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в неё воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Д.О. Отт сообщил о «вентроскопии» — обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Н. Якобеус применил эту технику, оперируя человека; он же ввел в практику термин «лапароскопия».

В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70—80-х годах XX в.

Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 г., когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, которая дала возможность трансформировать видеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря увеличению качества изображения в 30—40 раз) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.

В 1987 г. французский хирург из Лиона Ф. Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию провели американские хирурги М. Керман и Сай (1988). Эндохирургическая техника кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

С 90-х годов XX в. началось стремительное распространение эндохирургии во всём мире. На сегодняшний день этим способом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни, в гинекологии. Быстро развивается оперативная торакоскопия, выполняются лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии.

Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями:

- Малая травматичность. Это проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1—2 суток) восстановления физиологических функций.

- Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2—3-дневного пребывания больного в хирургическом стационаре.

- Уменьшение срока нетрудоспособности в 2—5 раз.

- Косметический эффект. Следы от 5—10 мм проколов несравнимы с рубцами, остающимися после традиционных «открытых» операций.

- Снижение частоты и тяжести осложнений (раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж).

- Экономическая эффективность. Хотя стоимость эндоскопической операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и к операции, выполняемой «открытым» способом.

Относительные противопоказания — факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.

1. При лапароскопии, повышенное внутрибрюшное давление, связанное с созданием пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем:

- обструктивные заболевания легких;

- сердечно-сосудистую недостаточность II—III ст.;

- перенесенный инфаркт миокарда;

- перенесенные операции на сердце и крупных сосудах;

- врожденные и приобретенные пороки сердца.

В этих случаях показана эндоскопическая операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.

2. При разлитом перитоните, требующем тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше выполнить традиционное чревосечение. И все же (при сомнении в диагнозе) операцию часто начинают с диагностической лапароскопии.

3. Предшествовавшие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций.

4. Больных с риском кровотечения при тяжелых коагулопатиях следует оперировать «открытым» способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.

5. Больные, страдающие ожирением III — IV ст., могут иметь столь мощный слой жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.

6. Увеличенная матка при поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств:

тем не менее даже в начале третьего триместра беременности успешно производят эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии;

при лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при «открытых» операциях.

7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.

8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и со временем могут сужаться.

9. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив лапаротомию (чревосечение) «открытым» способом. Всегда надо помнить, что эндохирургия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному «открытому» вмешательству, и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний:

■ Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических трудностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию.

■ Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.

Операцию проводят под общим обезболиванием, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.

Бригада, выполняющая лапароскопическую операцию, должна быть готова к переходу на традиционную лапаротомию.

Выполнение эндохирургических операций требует специального достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария.

К оборудованию относятся:

видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора;

инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости;

источник света — ксеноново-галогеновый;

электрохирургический блок;

аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость;

лапароскоп.

К инструментам относятся:

■ троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость;

электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием — петлевой, шарообразный и L-образный электроды;

диссектор и ножницы;

группа щипковых инструментов — зажимы хирургические и анатомические;

■ инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования;

■ инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

1. Основные группы хирургических инструментов

Хирургический инструментарий - технические средства, с помощью которых хирург выполняет хирургические операции.

Хирургические инструменты по назначению можно разделить на пять групп. 

Инструменты для разделения тканей. 

Скальпели по форме лезвий разделяются на брюшистые и остроконечные. По длине лезвий общехирургические брюшистые скальпели делятся на большие (длина лезвия 50 мм), средние (длина лезвия 40 мм) и малые (длина лезвия 20 — 30 мм). Остроконечные скальпели выпускаются только среднего размера. В настоящее время все шире применяют одноразовые скальпели и скальпели с меняющимися лезвиями.

Рис. Инструменты для разделения тканей:

1— брюшистый скальпель; 2 — остроконечный скальпель; 3 —- малый и средний ампутационные ножи; 4— резекционный нож; 5— хирургические ножницы

Хирургические ножницы по форме режущих поверхностей бывают прямыми, изогнутыми по плоскости (типа Купера), изогнутыми по ребру (типа Рихтера). Различают также ножницы остроконечные, тупоконечные и с одним острым концом и др.

Сосудистые ножницы имеют удлиненные бранши и укороченную режущую поверхность. Различают прямые ножницы с закругленными концами и два вида угловых ножниц для рассечения сосуда только в определенном положении.

Ножницы вспомогательного назначения предназначены для разрезания гипсовых и мягких повязок и др.

Различают резекционные и ампутационные ножи. К этой же группе относят пилы (дуговые, листовые, проволочные), молоток, кусачки, сверла и фрезы, пункционные иглы, долото, троакар, остеотом, дрель со спицами.

Инструменты захватывающие (зажимные).

Зажимы чрезвычайно разнообразны по форме, длине и толщине, что обусловлено их разным функциональным предназначением. Кровоостанавливающие зажимы служат для захватывания и пережатия тканей. Различаются по форме кончика и толщине захватывающих губок от самых мелких («москит») до мощных и крупных (зажимы Микулича, Федорова).

Существует много зажимов для захватывания тканей, перевязочного материала, операционного белья. Рабочая часть зажима может иметь окончатое строение (зажим Люэра), быть в виде острозубых захватов (цапка, пулевые щипцы).

Корнцанг является одним из распространенных фиксирующих зажимов. Он может быть прямым и изогнутым. Корнцанг предназначен для подачи перевязочного материала, инструментов, введения в рану тампонов, дренажей, извлечения инородных тел, создания тупфера и др.

Пинцеты используют для захватывания и удержания различных тканей. Различают хирургические, анатомические, лапчатые пинцеты.

Рис. Инструменты для зажима тканей:

1 — зажим Кохера прямой; 2 — зажим Бильрота прямой; 3 — зажим Бильрота изогнутый; 4 — «москит» прямой; 5 — «москит» изогнутый; 6 — сосудистый зажим; 7 — пинцет хирургический; 8 — пинцет анатомический; 9 — пинцет зубчато-лапчатый; 10 — зажим Микулича для брюшины; 11—15 — кишечные жомы; 16 — бельевые цапки

Инструменты для защиты тканей от повреждений. 

В эту группу входят желобоватый зонд, зонд Кохера, лопаточка Буяльского, лопаточка Ревердена, ретрактор.

Рис. Инструменты для защиты тканей от повреждений:

1 — зонд желобоватый;

2 — лопаточка Буяльского;

3 — лопаточка Ревердена;

4 — ретрактор.

Инструменты для расширения раны.

Данная группа инструментов включает острые и тупые крючки, пластинчатые крючки Фарабефа, зеркало брюшное, зеркало печеночное, различные ранорасширители (Микулича, Госсе, «Мини-ассистент» для малоинвазивных операций), трахеорасширитель Труссо, роторасширители, ректальные зеркала.

Рис. Инструменты для расширения раны:  1—4 — острый и тупые крючки; 5— 7 — зеркала; 8 — ранорасширитель Микулича; 9 — ранорасширитель Госсе; 10 — роторасширитель; 11 — ректальное зеркало

Инструменты для соединения тканей. Соединение рассеченных тканей осуществляют с помощью различных инструментов и аппаратов. Ткани соединяют путем наложения на них швов с помощью хирургических игл, которые могут быть прямыми и изогнутыми, круглыми и режущими.

Для продевания нити в ушко иглы, которое имеет прорезь, снабженную двумя пружинящими выступами, нить накладывают на проушину в натянутом состоянии и с определенным усилием продавливают ее в рабочее отверстие.

Наименее травматичными являются так называемые атравматические иглы. Это иглы одноразового пользования, нить у них запрессована в тупой конец иглы.

Проведение иглы через ткани осуществляют с помощью иглодержателей различной конструкции в зависимости от вида операции, характера тканей.

Рис. Инструменты для соединения тканей: 1— 4 - иглодержатели; 5 — иглы хирургические; 6 — игла Дешана

Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.

Все хирургические инструменты хранят в сухом отапливаемом помещении при температуре 15 — 20 °С. Нельзя хранить вместе с инструментами активные химические вещества, пары которых вызывают коррозию металлов (йод, кислоты, хлорная известь и т.д.). Для длительного хранения и транспортировки инструменты, изготовленные из углеродистой стали, тщательно обезжиривают, промывают, высушивают, смазывают нейтральным вазелином или погружают в вазелин при 60 — 70°С, затем завертывают в парафинированную бумагу. Расконсервирование инструментов проводят в перчатках. Новые инструменты в течение нескольких часов выдерживают при комнатной температуре, не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги их насухо протирают марлевыми салфетками, затем моют, погружают на 1 час в эфир, протирают и стерилизуют.

В различной отрасли хирургии имеется специальный инструментарий. В настоящее время существуют аппараты для механического сшивания тканей танталовыми скобками. Инструментарий хранится в шкафах в так называемой инструментальной комнате. После использования инструментарий подвергается обработке.

В современной хирургии стали широко применяться лазерный скальпель, электроскальпель. В криохирургии применяются вещества (газы в жидком состоянии), имеющие низкую температуру (-196 °С).

2. Инструменты для малоинвазивных операций

В России в 1990-е гг. были разработаны и внедрены в широкую хирургическую практику специальные инструменты, предназначенные для выполнения операций через малые разрезы (длиной 3 — 5 см), например набор «Мини-ассистент» для выполнения операций из мини-лапаротомического доступа.

Инструменты для эндоскопических операций

Для проведения лапароскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Это оборудование производится различными фирмами во многих странах, в том числе и в России.

Комплекс аппаратуры для эндовидеохирургии включает в себя:

- лапароскоп (оптический прибор, вводимый в брюшную полость и подлежащий стерилизации; обычно используют лапароскопы диаметром 10 мм, имеющие угол поля зрения 60 — 80°),

- видеокамеру (состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, которую фиксируют к окуляру лапароскопа),

- видеомагнитофон (позволяет записывать ход операции для его последующего анализа),

- видеомонитор (экран должен быть не менее 20 дюймов, так как при меньшем размере зрительное напряжение быстро приведет к утомлению хирурга),

- осветитель (источник света для проведения операции),

- световод (стекловолоконный кабель не менее 2,2 м длиной, передающий световое излучение от осветителя к светопроводящей системе лапароскопа),

- инсуфлятор углекислого газа (предназначен для создания с определенной скоростью и автоматического поддержания заданного внутрибрюшного давления),

- электрохирургический аппарат (обеспечивает электрорассечение и электрокоагуляцию тканей током высокой частоты),

- аквапуратор (предназначен для подачи в брюшную полость стерильной жидкости и удаления ее электроотсосом),

- приборную стойку (стеллаж на колесах, на котором устанавливается вся аппаратура),

- лапароскопические хирургические инструменты смогут быть многоразового и одноразового использования).

Аппаратура и инструментарий для эндоскопических операций (рис. 79, 80, 81, 82).

К ним относятся:

эндовидеосистема;

эндохирургические инструменты.

Рис. 79. Комплект эндохирургических приборов:

1 — видеомонитор; 2 — видеомагнитофон; 3— видеокамера, совмещенная с осветителем; 4- инсуффлятор; 5- аспиратор ирригатор; 6— электрохирургический генератор; 7-трансформатор

Рис. 80. Ножницы эндохирургические, вид сбоку:

а - прямолинейные шечки; б- криволинейные щечки; в - клювовидные щечки

Рис. 81. Эндохирургические электроды, вид сбоку: а - L-образный; б- петлеобразный; в – шаровидный

Рис. 82. Сачок для эндоскопических операций

Преимущества эндоскопических операций:

малая травматичность: проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1—2 суток) восстановления физиологических функций;

короткий госпитальный период; многие операции выполняются амбулаторно либо требуют, лишь 2—3-дневного пребывания в хирургическом стационаре;

снижение срока утраты трудоспособности в 2—5 раз;

косметический эффект: следы от 5—10-миллиметровых проколов несравнимы с рубцами, остающимися после традиционных «открытых» операций;

снижение частоты и тяжести осложнений: раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж;

экономическая эффективность: несмотря на то, что стоимость эндохирургического инструментария очень высока, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациентов.

Инструменты для микрохирургических операций

Микрохирургические инструменты (рис. 83, 84, 85, 86, 87, 88).

К ним относятся:

операционный микроскоп;

микрохирургический инструментарий.

Микрохирургические инструменты внешне похожи на инструменты, применяемые для точной работы в производстве ювелирных изделий, в часовой и радиоэлектронной промышленности. Они имеют тонкие рабочие поверхности и позволяют нежно и точно захватывать весьма мелкие детали, видимые под микроскопом. Замки и пружины этих инструментов изготавливаются так, чтобы при работе не требовалось прилагать больших усилий. Микрохирургические инструменты можно разделить на те же группы, что и общий хирургический инструментарий.

Рис. 83. Режущие инструменты, применяемые в микрохирургии:

а - часть лезвия безопасной бритвы; б -копьевидные скальпели

Рис. 84. Микрохирургические ножницы:

а — общий вид; б — положение в руке во время работы

Рис. 85. Микрохирургические пинцеты:

а - для препаровки тканей: 1 -хирургический, 2 - анатомический; б — удлиненный пинцет байонетного типа Ясаргила для работы в глубоких полостях

Рис. 86. Микрохирургические пинцеты для завязывания нитей микрошвов

Рис. 87. Электрокоагуляционные пинцеты

Рис. 88. Микрохирургические инструменты для наложения клипс:

а - клипсодержатель прямой; 6— изогнутый

3. Наборы инструментов

Из хирургических инструментов составляют наборы, которые позволяют выполнить типичные хирургические операции. Эти наборы создают без учета «связующих инструментов», т.е. тех, которыми пользуется только операционная сестра для своей работы на инструментальном столе (ножницы прямые, пинцет анатомический малый и длинный), и тех, которые нужны для отграничения операционного поля (два корнцанга и четыре цапки). В основной набор входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях. Для конкретных операций к ним добавляют специальные инструменты.

Основной набор хирургических инструментов:

Цапка бельевая, шт....................................................................8

Скальпели, шт.:

брюшистый.........................................................................12

остроконечный................................................................... 10

Ножницы, шт.:

прямые..................................................................................4

изогнутые по ребру и по плоскости...................................6

Зажимы, шт.:

кровоостанавливающий Кохера..........................................20

кровоостанавливающий Бильрота и Холстеда...................20

сосудистый эластичный.......................................................4

Пинцеты, шт.:

хирургический....................................................................... 10

анатомический ...................................................................... 10

зубчато-лапчатый..................................................................6

Крючки, пар:

пластинчатые Фарабефа.......................................................2

зубчатые тупые......................................................................2

Зонды, шт.:

желобоватый..........................................................................2

пуговчатый.............................................................................2

Кохера.................................................................................... 1

Лигатурная игла Дешана, шт....................................................2

Корнцанг (прямой и изогнутый), шт......................................2

Иглодержатель, шт.....................................................................3

Иглы (круглые и режущие).......................................................набор

Набор для выполнения лапаротомии:

Крючки, пар:

полостные зубчатые..............................................................1

пластинчатые Лангенбека....................................................2

Зеркала, шт.

брюшное................................................................................2

печеночное.............................................................................1

Ранорасширители, шт.

Госсе.......................................................................................1

Микулича...............................................................................2

Зажимы, шт.:

Микулича...............................................................................8

раздавливающий желудочный Пайра.................................1—2

раздавливающий для двенадцатиперстной кишки Мейо.... 1—2

кишечный эластичный изогнутый......................................4

кишечный эластичный прямой...........................................4

кишечный жесткий...............................................................4

окончатый для желчного пузыря ........................................4

Лопаточка Буяльского, шт........................................................2

Брюшной шпатель Ревердена, шт............................................ 1

Троакары.....................................................................................набор

Набор для выполнения аппендэктомии {основной):

Зеркала, шт.:

брюшное................................................................................2 ч:

печеночное............................................................................. 1

Лопаточка Буяльского, шт........................................................2

Зажим Микулича, шт................................................................8

Набор для первичной хирургической обработки

Скальпель брюшистый и остроконечный, шт........................ 10

Зажимы кровоостанавливающие, шт.......................................20

Корнцанг, шт.............................................................................4

Зонды, шт.

желобоватый..........................................................................2

пуговчатый.............................................................................2

Кохера.................................................................................... 1

Пинцеты анатомические и хирургические, шт......................20

Крючки:

Фарабефа, шт........................................................................20

зубчатые острые, пар ...........................................................2

Ножницы, шт.............................................................................6

Цапки бельевые, шт..................................................................8

Лигатурная игла Дешана, пар...................................................2

Иглодержатель, шт.....................................................................3

Иглы.............................................................................................набор

Набор для вскрытия гнойной полости

Скальпель, шт............................................................................2

Зажимы, шт.:

Бильрота.................................................................................2 — 3

для белья................................................................................4

Ножницы Купера, шт................................................................2

Крючки, шт.:

острые.....................................................................................2

тупые......................................................................................2

Иглодержатель, шт.....................................................................2

Иглы режущие, шт.....................................................................4

Дренаж, шт................................................................................. 1

Зонд пуговчатый или желобовидный, шт............................... 1

Пинцеты, шт..............................................................................4

Корнцанг, шт............................................................................. 1

Пробирка стерильная, шт......................................................... 1

Набор для пункции брюшной полости

Остроконечный скальпель, шт................................................. 1

Троакар, шт................................................................................ 1

Перевязочный материал, шт..................................................... 1

Иглодержатель, шт..................................................................... 1

Режущая игла, шт......................................................................2

Пинцеты анатомический, хирургический, шт.......................3

Ножницы, шт............................................................................. 1

Стерильная емкость для сбора асцитической жидкости, шт. 1

Набор для проведения трахеостомии

Скальпели, шт.:

остроконечный...................................................................... 1

брюшистый............................................................................2

Пинцеты, шт.:

хирургический.......................................................................2

зубчато-лапчатый.................................................................. 1

Ножницы тупоконечные, шт.................................................... 1

Иглодержатель, шт....................................................................2

Иглы хирургические, шт...........................................................5

Крючки, пар:

трехзубчатые острые............................................................. 1

Фарабефа............................................................................... 1

Зажимы кровоостанавливающие типа «москит», шт.............6 — 8

Крючок однозубый острый, шт................................................ 1

Трахеорасширитель Труссо, шт................................................ 1

Трубки трахеостомические с канюлями (трех размеров), шт... 3

Оснащение для венесекции

шприц объемом 10 мл с иглами,

скальпели,

кровоостанавливающие зажимы Бильрота,

пинцеты анатомические и хирургические,

хирургические ножницы Купера,

иглодержатель с иглами и шовным материалом,

катетеры для периферических вен,

перевязочный материал (шарики, салфетки),

венозный жгут.

Набор инструментов для наложения швов

Пинцет хирургический, шт.......................................................2

Иглодержатель, шт.....................................................................3

Иглы.............................................................................................набор

Ножницы, шт............................................................................. 1

Набор инструментов для снятия швов

Пинцет анатомический, шт...................................................... 1

Ножницы остроконечные, шт.................................................. 1

Швы бывают разных видов: узловые, непрерывные, матрацные, механические (наложенные с помощью аппаратов), специальные на сосуды, нервы, сухожилия.

При наложении швов иглодержатель берется в правую руку, а игла в левую. Игла располагается вогнутой стороной к себе, а выпуклой от себя. Острие иглы должно смотреть влево, а ушко вправо. Мысленно дуга иглы делится на три части, и иглодержатель зажимает иглу поперек так, чтобы 2/3 ее остались слева от иглодержателя, а 1/3 ~ справа. Проверяют, прочно ли закреплена игла. Если ее держит самый кончик иглодержателя, то она будет шататься. Если игла находится на расстоянии 1 см от кончика иглодержателя, то этот кончик будет мешать и травмировать ткани при наложении швов. Нить вдавливается в распил иглы так, чтобы один конец был коротким (5 см), а второй длинным (20 см).

4. Шовный материал

Для наложения шва применяется шовный материал, основным назначением которого является сближение тканей до образования рубца. Основными требованиями к современному шовному материалу являются простота стерилизации, инертность, прочность нити, надежность узла, резистентность к инфекции, рассасываемость в прогнозируемые сроки, хорошие манипуляционные качества, универсальность применения. Шовный материал можно классифицировать на монофиламентный и полифиламентный, рассасывающийся и нерассасываюшийся, натуральный и синтетический.

Монофиламентный шовный материал имеет одну нить, обеспечивает минимальную травматизацию при протягивании через ткани и минимальную реакцию воспаления. Однако мононить чувствительна к излому и раздавливанию. Для надежного завязывания рекомендуется накладывать не менее шести узлов (для полипролена достаточно четырех узлов).

Полифиламентный шовный материал содержит множество нитей, перекрученных или переплетенных между собой, обладает больщей прочностью и гибкостью. При завязывании достаточно трех-четырех узлов.

К рассасывающемуся шовному материалу относятся викрил, полиглактин 910, полиглекапрон, полидиаксанон, кислый полигликол (синтетические). Этот шовный материал применяется для лигатур подкожного шва, быстрозаживающих тканей, в офтальмологии. Снимать эти швы не надо: они удерживают ткани от 10 до 30 сут, удаляются из организма ферментативным действием в течение 40 — 90 суток.

К синтетическим рассасывающимся материалам относятся полисорб, дексон, викрил, монокрил и др. Все эти материалы гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную тканевую реакцию, рассасываются через 2 — 3 месяца после операции.

К нерассасывающимся шовным материалам относятся полипропилен, капролон, нейлон, полиэстер, полиамид (синтетические), а также стальная проволока. Не-рассасывающийся материал применяется для сопоставления мягких тканей и наложения лигатур в общей хирургии, при операциях на сухожилиях, нервах, хрящах, сосудах, в пластических операциях, офтальмологии, микрохирургии, сердечно-сосудистой и нейрохирургии. Снимаются наружные швы на 5 —8-е сутки после операции, а оставленные нити инкапсулируются в тканях организма.

При наложении лейкопластырных швов на кожу используют тонкие полоски лейкопластыря, который снимают на 10— 12-е сутки.

5. Способы подачи стерильных инструментов

Инструменты хирургу подает операционная сестра (фельдшер).

Существуют три способа подачи инструментов.

1. В руки хирургу. Способ удобен для хирурга, так как он в этом случае не отвлекается от работы в ране. Удобен он и для операционной сестры, так как на инструментальном столе легче соблюдать асептику, потому что она одна прикасается к нему.

2. Подача на столик. Способ удобен для операционной сестры, так как хирург сам берет нужный инструмент со столика в нужный момент операции. Сестра в этом случае только следит за наличием инструментов, их готовностью к работе и соблюдением асептики. Но хирург при этом отвлекается на поиск инструмента на столике. Такой способ может применяться при гнойных операциях, когда есть опасность инфицировать руки сестры и перенести инфекцию на большой стерильный стол.

3. Комбинированный способ. Этот способ представляет собой сочетание первых двух способов. Он является самым распространенным. В самый сложный момент операции инструмент хирургу подается в руку, а в менее сложный он сам берет со столика готовый к работе инструмент.

При подаче инструментов корнцангом (при опасности инфицировать руки) операционная сестра должна быть уверена, что инструмент захвачен прочно: это требует у нее наличия определенных навыков, так как подать инструмент корнцангом сложнее.

Если сестра подает инструмент рукой, то она не должна дотрагиваться до той части инструмента, который будет касаться раны.

Скальпель подается рукояткой к хирургу, лезвием к себе. Острая часть лезвия повернута вверх. Само лезвие находится в пальцах сестры между слоями маленькой стерильной салфетки, как между листами книжечки. Это предупреждает случайную травму перчаток и пальцев сестры.

Ножницы и зажимы, острые крючки подаются в закрытом виде кольцами к хирургу.

Пинцеты подаются раздвоенными концами к себе. Большая ошибка подать хирургический пинцет вместо анатомического, так как хирург, не заметив ошибки сестры, может повредить сосуд или стенку органа.

Правая лигатурная игла подается, если хирург не уточнил, какая именно ему нужна. Нить вдевается изнутри (с вогнутой стороны), один конец должен быть коротким (5 см). Он находится снаружи изгиба, чтобы легко протягиваться через ушко, а не запутываться вокруг иглы.

Заряженный иглодержатель подается кольцами к хирургу так, чтобы он мог этой же рукой взять и длинный конец шовного материала. Операционная сестра может держать пинцетом длинный конец нити. Иглодержатель не кладется на инструментальный столик острием иглы вниз, чтобы не проколоть стерильные простыни и не расстерилизоваться. Его следует класть методом подкладывания на край столика, чтобы игла ничего не касалась.

Подача шовного материала осуществляется следующим образом. Нити без игл подают пинцетом, не касаясь их руками. Длина нити определяется видом шва. Для непрерывного шва берут нить длиной 40 — 45 см, для узлового поверхностного — 18 — 20 см, для узлового шва, накладываемого в глубокие раны, а также для кисетного — 25 — 30 см. Выбор толщины нити зависит от необходимой прочности шва: шелк № 0 применяется для шва сосудов и нервов, № 1 и 2 — кишечного шва, № 3 и 4 — кожного шва, № 4 — 6 — шва апоневроза. Мышцы, как правило, зашивают кетгутом. Подавать следует только прочную нить, что проверяется пробой на разрыв нити.

Подбор игл осуществляется следующим образом. Игла может быть круглой или трехгранной в зависимости от сшиваемой ткани. Круглая (кишечная) игла применяется для внутренних швов на органах брюшной полости, а трехгранная для наружных для сшивания мышц, апоневроза и кожи. Иглы имеют различную кривизну: более пологая — для кожи, со средней кривизной — для мышц, с самой большой кривизной — для глубоких слоев раны. Игла должна соответствовать толщине нити шовного материала.

Атлас «Хирургические инструменты»

Содержание

Введение …………………………………………………………….....................................

Список основных сокращений…………………………………………………..................

Глава 1.Общие хирургические инструменты   ……………………...................................

1.1  Инструменты для разъединения тканей  …………………………………....…

1.2  Инструменты для  захвата тканей ………………………….…………..………

1.3  Инструменты расширяющие раны и естественные отверстия……………....

1.4  Инструменты  для защиты тканей  от  случайных повреждений…………...

1.5  Инструменты соединяющие ткани ……………………………. ………….….

Глава 2. Наборы хирургических инструментов…………………………………………

2.1 Основной набор…………………….……………………………........................

2.2  Набор инструментов для ПХО ……………………………….……….…...…..

2.3  Набор инструментов для лапаротомии………………………………….…......

2.4  Набор инструментов для аппендэктомии и грыжесечения …………….……

2.5  Набор инструментов для лапароцентеза………………………………….…....

2.6  Набор инструментов для холецистэктомии………………….………….….….

2.7  Набор инструментов для резекции желудка…………….……………….….....

2.8  Набор инструментов для операций на грудной клетке………………….....…

2.9  Набор инструментов для трепанации черепа…………………………….…....

2.10  Набор инструментов для трахеостомии……………………………………....

2.11  Набор инструментов для ампутации конечности……………………..…......

2.12  Набор инструментов для скелетного вытяжения……………………….....…

2.13  Набор инструментов для наложения и снятия швов……….... ……………..

Глава 3. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии………………....

3.1 Оптическая система………………………………………………………….……

3.2 Видеокамера………………………………………………………………….……

3.3 Источник света……………………………………………………………….……

3.4 Инсуффлятор…………………………………………………………….............…

3.5 Система аспирации ирригации………………………….…………….…….…...

3.6 Электрохирургический аппарат…………………………………….………...….

3.7 Видеомонитор……………………………………………..………….………...…

3.8 Видеомагнитофон…………………………………………………….………...…

3.9 Инструменты……………………………………………………………...….……

Список основных сокращений:

ЖКТ  - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ  - искусственная вентиляция легких

КПД  - коэффициент полезного действия

ПЗС  - прибор с зарядовой связью

ПП  - пневмоперитонеум

ПХО  - первичная хирургическая обработка

ТВЛ  - телевизионных линий

ЭХГ  - электрохирургический генератор

Введение

Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат  различные хирургические инструменты

1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультразвуковой аппарат и другие.

2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения:

  •  перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой;
  •   ультразвук  или лазер;
  •  прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда;
  •  наложением сосудистого шва;
  •  применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической губки;
  •  применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором.

3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются (удерживаются) органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны.

4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов  и различные хирургические  приемы.

5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок. Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи. Мягкие ткани сшивают различными нитями: капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применятся различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей.

Хирургические инструменты подразделяются на общие инструменты  и инструменты специального назначения.

Глава 1. ОБЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

  1.   Инструменты для разъединения тканей

 Скальпели – по своему назначению скальпели бывают:

- остроконечные, с помощью которых делаются глубокие, но не широкие разрезы;

- брюшистые – делаются длинные и широкие разрезы, но не глубокие;

 Ампутационные ножи – малые, средние, ножи остроконечные, резекционные, обоюдоострые – их применяют для ампутации конечностей.

В крупных хирургических центрах, в онкологических больницах применяются электроножи, лазерные скальпели, крионожи, волновые ножи.

Сейчас широко используются скальпели со съемными лезвиями, заменяемыми лезвиями, одноразовые скальпели.

 Для операций на глазах, при неврологических операциях применяют тонкие, остро заточенные скальпели, а для микрохирургии  - видимые под микроскопом.

 Полостные скальпели – они имеют длинную ручку и овальное, заточенное полукругом лезвие, применяются для работы в глубине раны.

Для вспомогательных целей применяют ножницы для снятия повязок – ножницы Листера (пуговчатые), и ножницы для снятия гипсовых повязок.

 Ножницы – по назначению они бывают остроконечные и тупоконечные, с одним острым концом, ножницы Купера (изогнутые по плоскости), ножницы Рихтера (изогнутые по ребру), ножницы для ногтей, сосудистые ножницы имеют удлиненные бранши и укороченную режущую поверхность. Они могут быть прямые  с закругленными концами и угловые  для рассечения сосуда только в определенном положении. 

Рисунок 1. Набор скальпелей, ампутационных ножей.

1 – малый и большой ампутационные  ножи;  2 – мозговой нож; 3 – резекционные ножи;     4 – нож Эсмарха;  5 – нож для фаланг пальцев;  6 – остроконечные и брюшистые скальпели,  7 – брюшистый скальпель со съемным лезвием.

 12 34

Рисунок 2.  Набор ножниц.

1 – ножницы изогнутые по оси (Рихтера);  2 – ножницы прямые остроконечные;  3 – ножницы прямые тупоконечные;  4 -  ножницы изогнутые по плоскости (Купера)

Пилы – применяются следующие виды –дуговая пила; листовая пила, которую часто применяют для снятия гипса и проволочная пила Джигли. Ее применяют или с проводником Поленова или с ручками держалками.

                              1                                                                   2

Рисунок 3. Виды хирургических пил.

1 – дуговая пила;  2 – листовые пилы.

 

 Долото – применяется для трепанации кости. Их два вида – плоское и желобоватое, и остеотом, имеет равномерно заостренные режущие части с обеих сторон и применяется для рассечения кости.

Деревянный или металлический молоток. Их различают по величине, ширине и форме.

 Кусачки – применяют костные кусачки – Люэра, имеющие круглые рабочие поверхности и кусачки Листона, с длинными заостренными рабочими поверхностями. Для  скусывания ребер имеются реберные кусачки Дуайена или Штилле, для операции на черепе применяются мозговые кусачки Дальгрена.

 12 3 4 5 6

Рисунок 4. Набор кусачек.

1 – реберные кусачки Штилля;  2 – реберные кусачки Штилля-Гирцг;  3 – реберные кусачки Сауэрбруха-Фрея; 4 – кусачки Листона;  5 – кусачки Дальгрена;  6 – кусачки Люэра.

Распаторы – применяются для сдвигания надкостницы и применяются в любых операциях, проводимых на костях. Костные распаторы Фарабефа бывают прямые и изогнутые по плоскости. Для снятия надкостницы с ребра применяют реберный распатор Дуайена.

Рисунок 5. Набор распаторов.

1-7 – распаторы по Фарабефу (прямые и изогнутые);  8 – распатор угловой; 9,10 – распаторы изогнутые;  11 – распаторы Дуайена.

Коловорот с набором фрез – применяется для создания различных размеров круглых отверстий в костях черепа.

Троакар – применяется для пункции полостей и суставов. Бывает прямой и изогнутый. Состоит из полой трубки и стилета с рукояткой.

Дрель ручная и электрическая – для проведения спицы.

Костные ложечки Фолькмана.

Игла Бира  - для люмбальной пункции, игла Дюфо для переливания крови, игла для внутрикостной анестезии.

1.2   Инструменты для зажима (захвата) тканей

Корнцанг – бывает прямой и изогнутый. Предназначен для подачи перевязочного материала, инструментов, введения в рану тампонов, дренажей, извлечения инородных тел, создания тупфера, обработки операционного поля и т.д.

Кровоостанавливающие зажимы – применяются для временной остановки кровотечения. Чаще применяются зажимы Бильрота и Кохера и типа «Москит».

Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.

Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно.

Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда. Он имеет самые тонкие рабочие поверхности.

Зажим Микулича – используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов. Зажим Микулича может быть изогнутым и прямым, но у него всегда самые длинные бранши.

Зажим почечной ножки Федорова –применяется для захвата и пережатия сосудов, тканей, основания органов. Для подведения под сосуд лигатуры служит лигатурный диссектор.

12345

Рисунок 6. Набор кровоостанавливающих зажимов.

1 – зажим зубчатый (Кохера);  2 -  зажим Холстеда;  3 – зажим типа «москит»;  4 – зажим с овальными губками (Пеана);  5 – зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота)

Окончатые зажимы  - все эти инструменты имеют на браншах окошки. По размерам  окошка и предназначению эти зажимы  бывают:

языкодержатель – необходим для удерживания языка от западания,

печеночно – почечный зажим  применяется для захвата края печени или почки,

окончатые зажимы применяющиеся для захвата ткани легкого, печени, 

для захвата геморроидальных узлов, полипов – их еще называют геморроидальными зажимами, или зажимами Люэра.

Жомы – по степени сдавливания тканей различают жомы эластичные и раздавливающие. Первые – мягкие (эластичные) жомы, сдавливают просвет кишки и не дают содержимому кишечника излиться наружу, стенка кишки не травмируется. Вторые – жёские (раздавливающие жомы) раздавливают ткани кишки, после их применения необходима резекция кишки. К раздавливающим относится желудочный жом Пайра.

1 2 3 4

Рисунок 7. Набор жомов.

1 -  жом кишечный жесткий;  2 – жом кишечный эластичный;  3 – жом кишечный эластичный изогнутый;  4 – желудочный жом Пайра.

Пинцеты – являются основными вспомогательными инструментами, необходимыми при любой операции или перевязке. Применяются следующие виды пинцетов: анатомический – имеет на конце насечки, позволяющие мягко удерживать ткани и не травмировать их, но их удержание не прочно. Анатомическими пинцетами пользуются при вмешательствах на нежных тканях (на ЖКТ, сосудах).  Бранши хирургических пинцетов снабжены зубчиками. Ими хорошо и надежно удерживаются плотные ткани – фасции, апоневроз, кожа. Но они травмируют нежные ткани. Существует еще и лапчатый пинцет,

имеющий на концах браншей зазубренную на концах площадку. Ими удобно удерживать ткани, подавать перевязочный материал. Различают пинцеты и по длине. Длинными пинцетами удобно работать в полостях.

 1 2 3

Рисунок 8. Набор пинцетов.

1 – пинцет лапчатый;  2 – пинцет хирургический;  3 – пинцет анатомический.

Бельевые цапки – предназначены для фиксации операционного белья вокруг раны, иногда вместе с салфетками для большей прочности,  ими захватывают кожу, после анестезии. Применяются для удерживания операционного белья на перевязочном и операционном столиках. Сейчас пользуются цапками бельевыми и цапками Бакгауза.

       Фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье – служат для удержания (фиксации) костей во время операции.

Для удаления секвестров применяются так называемые секвестральные щипцы. Для удержания и подтягивания шейки матки существуют пулевые щипцы.

Для выскабливания полости матки существуют различных размеров кюретки.

1.3  Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия

Без применения этих инструментов не обходится почти ни одна операция. К этой группе относятся инструменты, облегчающие доступ к органу путем разведения краев раны и удерживания их в определенном положении.

Крючки – ранорасширители. Зубчатые крючки, рабочая часть их выполнена в виде изогнутой вилки, состоящей из разного числа зубцов. Различают однозубые, двух -, трех и четырехзубые крючки. В зависимости от заострения зуба изготавливают тупые и острые крючки. Размеры крючков зависят от их назначения: для косметических операций изготавливают миниатюрные крючки, а для полостных – крючки большей величины. Широкое распространение получили крючки в виде двухсторонней , загнутой с обеих сторон пластины – крючки Фарабефа. Они имеют разную длину загнутых сторон, а сам крючок – разные размеры. Их используют для разведения ран, полостей, отведения внутренних органов.  

Крючки – ранорасширители с большей блестящей поверхностью принято называть зеркалами. Широко употребляется седловидный ранорасширитель и ранорасширитель Ру.

Рисунок 9. Набор крючков-ранорасширителей.

1 – печеночное зеркало, 2 – седловидное зеркало, 3 – почечное зеркало, 4 – лопатка Ревердена, 5 – зеркало Микулича-Радецкого, 6 – лопатка Кохера, 7 – двузубчатые, трезубчатые остроконечные ранорасширители, 8 – ранорасширитель Фарабефа.

У седловидного крючка-ранорасширителя имеется площадка, напоминающая седло, а у крючка-ранорасширителя Ру – на концах различной ширины и длины площадки, на ручке имеется изогнутый венчик. Чаще всего они применяются для расширения брюшной стенки.

Для расширения в полостях применяются печеночные и почечные зеркала. Они также имеют различной длины и ширины площадки.  Наиболее совершенные инструменты для разведения ран  названы ранорасширителями. С помощью ранорасширителей края раны удерживаются без помощи рук хирурга и его ассистента. Ранорасширители этого типа бывают замковые, кольцевые, реечные самодержащие и др.

Ранорасширитель Микулича и трахеорасширитель Труссо принадлежат к замковым ранорасширителям.

Ранорасширитель Госсе – реечный.

К расширителям естественных отверстий относятся: роторасширитель Розина – Кенига, винтовой роторасширитель Гейстера, ректальное зеркало Субботина, вагинальные зеркала.

Имеются еще и другие расширители – дилататоры (эти инструменты еще называют бужами), при помощи которых проводятся лечебные манипуляции: тупое или насильственное  расширение суженных просветов врожденного или приобретенного характера.

Для осмотра мочевого пузыря применяются цистоскопы, которые позволяют осмотреть слизистую, провести различные манипуляции в пузыре, взять биопсию.

 

Рисунок 10. Набор ранорасширителей.

1 – ранорасширитель Коллина;  2 – ранорасширитель Госсе;  3 – ранорасшеритель Янсена.

1.4  Инструменты для защиты тканей от случайных повреждений

Зонды – бывают различными. Желобоватый зонд – удобен для рассечения по нему фасций, прикрывающих кровеносные сосуды и нервы. Пуговчатый зонд служит для исследования раны. Изготовляют желобовато – пуговчатые зонды, которые совмещают две функции. Зонд Кохера служит для тупого разъединения тканей. Печеночный зонд.

Печеночная ложечка.

Лопаточка Буяльского и ложечка Фолькмана служат для удаления патологического отделяемого, удаления излишних грануляций, выскабливания  полостей и свищевых ходов.

Шпатель Ревердена – применяется при зашивании брюшной полости и предохранения кишечника от  случайного ранения иглой.

Мозговой шпатель – тонкие пластинки, на обеих или одном конце которой имеются вдавления, применяется для удаления гематом. 

Ретрактор – применяется для оттягивания мягких тканей при ампутации конечности.

Костоподъемники или леваторы – применяются для восстановления целостности костных отломков.

Набор гаечных ключей и скоба (дуга) ЦИТО для скелетного вытяжения, спица. Один из ключей служит для завинчивания гаек на скобе, второй – для натяжения спицы.

Отвертки, плоскогубцы, бокорезы – применяются при работе с костями.

Металлические гвозди, пластинки, трехлопастные штифты, проволока – применяется для скрепления костной ткани.

1.5  Инструменты, соединяющие ткани

Применяются почти при каждой операции, которая заканчивается полным или частичным зашиванием операционной раны.

Хирургические иглы – наибольшее распространение приобрели изогнуто-прямолинейные, круто – или слабоизогнутые по радиусу и прямые иглы. Для наложения поверхностных швов применяют иглы малой кривизны, а для глубоких – иглы большой кривизны, представляющие собой полуокружность. По форме кончика различают  острые, притупленные (кишечные) и тупые (печеночные). По форме сечения стержня – трехгранные (или режущие) и круглые (или колющие) и специальные.

Атравматические  иглы, не имеющие ушка, (нитка впаяна в иголку)  однократного применения.

Иглодержатели – служат для закрепления иглы. Имеется очень много типов иглодержателей. Наиболее распространены иглодержатели Гегара и иглодержатели для сосудистого шва имеющие одну длинную ручку.

Рисунок 11. Набор иглодержателей.

1 – иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье); 2 – иглодержатель Троянова:

3 – иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Хегара); аа – поперечное сечение режущей хирургической иглы; бб –поперечное сечение круглой хирургической иглы;

в – ушко хирургической иглы. 

Лигатурные иглы – нить проводится под кровеносные сосуды и другие  участки ткани, требующие перевязки. Применяют иглы Дешана и лигатурный диссектор.

Глава 2.  НАБОРЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические операции.

На инструментальном столике операционной сестры должны находиться «связующие инструменты» - т.е. те, которыми работает только операционная сестра – ножницы, пинцет анатомический малый и длинный, 2 корнцанга, 4 бельевые цапки для обработки и отграничения операционного поля.

Основной набор – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции. Для конкретных операций к ним добавляется специальный инструментарий.

2.1 Основной набор инструментов

12345 6

Рисунок 12. Основной набор инструментов.

1 - зажим типа "Корнцанг" (по Гросс-Майеру) прямой;  2 - бельевые цапки;  3 - зонд пуговчатый (Воячека);  4 - желобоватый зонд;  5 – набор хирургических игл;  6 - атравматическая игла с шовной  нитью.

  1.  Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два.
  2.  Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала.
  3.  Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – сбрасывать.
  4.  Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве.
  5.  Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук.
  6.  Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие.
  7.  Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар.
  8.  Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера.
  9.  Иглодержатель.
  10.  Иглы разные – набор.

2.2  Набор инструментов для ПХО раны (применяется для работы только на мягких тканях)

Для ПХО используется общий набор инструментов.

Цель ПХО:

- удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев, стенок и дна раны и рассечения тканей;

- удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов;

- перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации;

- тщательный,  полный и окончательный гемостаз;

- восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

ПХО должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к ПХО заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания.

2.3 Набор инструментов для лапаротомии

1  2 3 4

Рисунок 13. Набор инструментов для лапаротомии.

1 - реечный ранорасширитель Госсе;   2 – ранорасширитель Коллина;  3 - ранорасширитель хирургический (зеркало) Кохера;  4  - шпатель Ревердена.

Для выполнения, операции на каком – либо органе  брюшной полости, проводят чревосечение (или лапаротомию).

Показания: применяется при острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, травмах и повреждениях, иногда – с диагностической целью.

Применяется расширенный общий набор – общий набор, который дополняют ранорасширителями Госсе и Микулича, брюшными зеркалами – Ру и седловидным, печеночными и почечными зеркалами.

- Добавляют кровеостанавливающие зажимы и зажимы Микулича, Федорова, окончатые,  печеночно – почечные, лигатурные диссекторы и иглы Дешана.

- Пинцеты и ножницы должны быть как малые, так и большие (полостные).

- Кишечные и желудочные жомы.

- Шпатель Ревердена.

- Печеночные зонд и ложечка.

     2.4  Набор инструментов для аппендэктомии и грыжесечения

Операция по удалению червеобразного отростка и устранения грыжи.

Показания: острый приступ аппендицита, ущемление грыжевого содержимого. Операция должна производится экстренно, в первые часы от начала заболевания. При неущемленной грыже – в «холодном» периоде, после полного обследования больного.

Набор инструментов: применяется общехирургический набор, добавляются полостные инструменты – зажимы  Микулича; брюшные зеркала – седловидное и Ру.

2.5 Набор инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)

Рисунок 14. Набор троакаров.

Проводится при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота.

Собирается общий набор инструментов. Чтобы ввести троакар необходимо сделать разрез тканей, а затем накладывать швы. Можно использовать полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара.

2.6 Набор инструментов для холецистэктомии

1                 2                           3

Рисунок 15. Набор инструментов для холецистэктомии.

1 – лигатурный диссектор;  2 – зеркало печеночное;  3 – ложечка для удаления желчных конкрементов

Применяется при заболевании желчного пузыря, печени, ранениях печени.

Инструменты:

  1.  Общий набор инструментов, расширенный для лапаротомии
  2.  Зажим Федорова
  3.  Лигатурный диссектор, игла Дешана
  4.  Печеночные зеркала
  5.  Печеночный зонд и печеночная ложечка
  6.  Печеночно – почечный зажим
  7.  Черпачок, применяемый для удаления крови из брюшной полости.

2.7 Набор инструментов для резекции желудка

                    

     Рисунок 16. Зажим Лане желудочный – кишечный, двойной.

Рисунок 17. Рычажный ушиватель желудка.

Применяется при перфоративной и обычной язве желудка и 12 – перстной кишки, при ранении желудка, опухолях желудка.

Инструменты:

  1.  Расширенный общий набор для лапаротомии
  2.  Жомы
  3.  Печеночные зеркала
  4.  Зажим Федорова, лигатурный диссектор
  5.  Окончатые зажимы

2.8 Инструменты для операций на грудной стенке и органах грудной полости

Применяются инструменты при травмах грудной стенки, при проникающих ранениях, при ранениях органов грудной полости, При гнойной патологии и специфических заболеваниях органов.

Инструменты:

  1.  Общий набор инструментов,
  2.  Реберный распатор Дуайена и реберные кусачки Дуайена,
  3.  Винтовой механический ранорасширитель,
  4.  Окончатые зажимы Люэра,
  5.  Зажим Федорова,
  6.  Лигатурный диссектор и игла Дешана.
  7.  Специальные инструменты, применяемые  в сердечно – сосудистой хирургии.

2.9 Набор инструментов для трепанации черепа

Набор инструментов – применяется общий набор инструментов, но при расширении раны необходимо применение остроконечных крючков.

1   2

34            5          6 

Рисунок 18. Специальный набор инструментов для трепанации черепа.

1 – коловорот с набором фрез

2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра

3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый

5 - костная ложечка Фолькмана

6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова

Другие инструменты:

  1.  Рашпиль
  2.  Мозговые шпатели различной ширины
  3.  Резиновый баллон «груша»
  4.  Специальные нейрохирургические зажимы кровоостанавливающие

2.10 Набор для трахеостомии

Вскрытие дыхательного горла. Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или голосовых связок.

Показания:

- повреждения гортани и трахеи;

  •  стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;
  •  инородные тела трахеи и гортани;
  •  необходимость проведения длительной ИВЛ.

Инструментарий:

1. Инструменты общего назначения.

2. Специальный набор инструментов:

– Однозубый острый крючок (два)

– Небольшие тупые крючки

- Расширитель трахеи Труссо

- Двойные трахеостомические канюли  различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи.

Рисунок 20. Набор для трахеостомии.

1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы;  2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи;  3 – расширитель трахеи;  4,5,6 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде.

2.11 Набор инструментов для скелетного вытяжения

1 2

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.

1 – дрель ручная;  2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для осуществления скелетного вытяжения не нужен общий набор инструментов.

Скелетное вытяжение применяется для вытяжения отломков кости при переломе.

Инструменты:

- Дрель ручная или электрическая

- Скоба Киршнера

- Набор спиц

- Ключ для закручивания гаек

- Ключ для натяжения спицы

Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые   фиксируют марлевые шарики.

2.12  Набор инструментов для ампутации конечности

1 2 3 

45

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.

1 – ретрактор;  2 - проволочная пила Джигли;  3 – ручки-держалки Паленова;  4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Ампутация конечности - удаление дистальной части конечности.

Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.

Набор инструментов - общехирургический набор:

1. Кровоостанавливающий жгут.

2. Набор ампутационных ножей.

3. Распатор для сдвигания надкостницы.

4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли.

5. Костные кусачки Листона и Люэра.

6. Рашпиль для сглаживания опила костей.

7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов.

8. Костодержатели Олье и Фарабефа.

9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием.

10. Ложечка Фолькмана.

  1.  Набор инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

  1.  Пинцет хирургический.
  2.  Иглодержатель.
  3.  Набор игл.
  4.  Ножницы.

Для снятия швов

  1.  Пинцет анатомический.
  2.  Ножницы остроконечные.

НАБОР ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ

Эндоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний человека, выполняемый через естественные физиологические отверстия или точечные проколы покровов тела с использованием оптических приборов.

Различают диагностическую и лечебную эндоскопию. Первая позволяет произвести диагностические исследования, вторая – лечение.

Рисунок 23. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии.

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Цель этой главы — представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс». Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута и монитора видеоизображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

  1.  Оптическая система

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) — первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента — оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10,5мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения — 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.

              Рис. 24. Эндохирургический комплекс.

         В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапароскоп.

  1.  Эндовидеокамера

         Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

        Основной элемент любой современной эндовидеокамеры — полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал.

90º

Рис. 25. Направление оси зрения лапароскопа.

Рис. 26. Разновидности лапароскопов: диагностический, 10-миллиметровый прямой, 10-миллиметровый косой

Рис. 27. Видеотроакар («Visiport») и одноразовый лапароскоп.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объёмного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их дезинфекцию в растворе «Виркон» и стерилизацию в растворе «Сайдекс». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф или автоклав, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её после стерилизации в стерильный матерчатый чехол.

  1.  Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке.

Рис. 28. Эндовидеокамера.

На торцовых поверхностях световодного жгута расположены разъёмные элементы стыковки — с одной стороны с осветителем, с другой — с лапароскопом. Световодный жгут требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, так как в этом случае могут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе — лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа — галогеновая. Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 часов) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к естественному. Её ресурс выше — до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вручную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае, чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следует отметить, что для источников света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, высокий ресурс работы (до 1000 часов) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150—200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

Рис. 29. Источник света.

Рис. 30. Видеокамера, совмещённая с осветителем.

  1.  Инсуффлятор

Инсуффлятор — прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. На приборе расположена панель управления, позволяющая регулировать следующие функции:

    1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

    2.  Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

    3.  Индикация заданного давления.

    4.  Индикация реального внутрибрюшного давления.

    5.  Индикация количества израсходованного газа.

    6.  Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Рис. 31. Инсуффлятор.

Рис. 32. Аспиратор-ирригатор.

Рис. 33. Электрохирургический генератор.

  1.  Система аспирации и ирригации

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация (отсасывание) и ирригация (орошение) в зоне операции. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аспиратор-ирригатор — прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

  1.  Электрохирургический аппарат

Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом. Современный электронож работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

Рис. 34. Видеомонитор.

  1.  Видеомонитор

Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор. Однако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500—600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм.

  1.  Видеомагнитофон

Видеомагнитофон — устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

  1.  Инструменты

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации — многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих сталей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты.

Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

Инструменты доступа

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

Троакары различны по устройству и размерам. Имеют общую функцию — предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке имеются инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным колпачком.

Рис. 35. Троакарная группа инструментов.

Рис. 36. Троакар с атравматическим стилетом.

    Торакопорты применяют для выполнения торакоскопических вмешательств.

    В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редукторами.

    Расширители ран и переходники применяют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструментов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объектов из полостей.

    Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

    Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

     Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций

    К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

    Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5—10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

Рис. 37. Одноразовые пластиковые троакары с защитным колпачком.

    Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ.       Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

    Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.

    Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

    Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной — крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор.             Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

    Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

    Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.

    Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

    Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.

    Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.

    Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Рис. 38. Эндохирургические зажимы: А — анатомические; Б, В, Г — хирургические.

Рис. 39. Диэлектрические захваты и ножницы: А — биопсийные щипцы; Б, В — диссекторы; Г, Д, Е, Ж — ножницы.

Рис. 40. Электроды хирурга: А — «крючок», Б — «петля», В — «шар», Г — «лопаточка»

Рис. 41. Эндохирургические аппликаторы и клипсы с картриджем.

Рис. 42. Эндопетля и устройство для её доставки.

Рис. 43. Эндохирургические иглодержатели.

Рис. 44. Сшивающий аппарат «Endo GIA-30» со сменными одноразовыми кассетами.

Рис. 45. Эндостич.

Рис. 46. Иглы: А — игла скорняжная; Б, В — игла Вереша; Г — игла пункционная; Д — игла биопсийная; Е — палочка для введения шовного материала; Ж — щётка для чистки инструментов.

    Сшивающие аппараты типа «Endo GIA-30» и «Endo GIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету — для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

    Эндостич — инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

    Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.

    Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих минимизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

    Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

    Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты разбирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.

    Дезинфекция и предстерилизационная очистка. Инструменты помещают в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержащие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Рис. 47. Трёхлепестковый ранорасширитель.

Рис. 48. Расширители, аспираторы-ирригаторы и ретрактор.

Рис. 49. Инструменты для эндохирургии диаметром 2 мм.

    Предстерилизационную очистку завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают.

    Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 180 "С в течение 1 часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» (10 часов), затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

    Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.