Ведение больных в послеоперационном периоде | MegaDOCs

Ведение больных в послеоперационном периоде

Первый материал

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Общая характеристика послеоперационного периода

2. Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде

3. Послеоперационные осложнения

4. Сроки снятия швов

1. Общая характеристика послеоперационного периода

Послеоперационный период — время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного (до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность).

Различают три фазы послеоперационного периода: 

1) ранняя фаза — 3 — 5 суток после операции;

2) поздняя фаза — до 2 — 3 недель после операции;

3) отдалённая фаза — до полного восстановления трудоспособности (реабилитационный период).

Задачи медицинских сотрудников в послеоперационном периоде

Задачами медицинских сотрудников в послеоперационном периоде являются:

предупредить возникновение осложнений;

вовремя распознать осложнения и начать лечение, содействуя тем самым более быстрому выздоровлению;

облегчить течение послеоперационного периода, особенно в первые дни после операции; для этого врач делает ряд назначений, которые сестра должна аккуратно выполнять;

ускорить процессы заживления; восстановить трудоспособность;

определить группу инвалидности.

Осложнения в послеоперационном периоде

Все осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на ранние и поздние.

Ранние осложнения:

■ кровотечения;

эвентрация;

перитонит;

гипостатическая пневмония;

сердечно-сосудистая недостаточность;

непроходимость кишечника на фоне его пареза;

тромбоэмболии и тромбофлебиты;

аспирация рвотных масс;

паротит;

свищи (лигатурные, кишечные).

Поздние осложнения:

послеоперационные грыжи;

спаечная кишечная непроходимость.

Необходимой предпосылкой для сознательного ухода за оперированным больным является знание медицинскими сотрудниками заболевания, по поводу которого больной оперирован, и характера произведенного оперативного вмешательства. Только при этом условии медицинская сестра будет действительно помощником хирурга в лечении больного, так как механическое выполнение назначений врача никогда не сможет дать хороших результатов.

Если медицинская сестра знает, какую операцию перенес больной, какие опасности ему могут угрожать, то при наблюдении за оперированным она сумеет вовремя не только заметить изменения в его состоянии, но и правильно их оценить, сообщить о них лечащему врачу, а в неотложных случаях еще до прихода врача оказать больному необходимую неотложную медицинскую помощь.

Подготовка палаты и постели для больного после операции.

После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов, инфузионных и трансфузионных сред, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анестезией, больного помещают в общую палату хирургического отделения.

Фельдшер должен заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под больного кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати больного должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, почкообразный лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.).

Транспортировка больного из операционной.

После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану, больного перекладывают с операционного стола на каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, положением дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Перекладывают больного очень осторожно во избежание усиления боли в области операционной раны, ортостатического снижения АД и венозного давления, внезапного ухудшения дыхания — так называемой постуральной реакции. Больного поднимают на руках и перекладывают не менее трёх человек, по команде одновременно, чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, головы и конечностей.

Положение оперированного больного в постели

Фельдшер, обслуживающий послеоперационную палату, должен знать, в каком положении нужно уложить больного.

В зависимости от характера операции оно может быть различным:

• положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально, без подушки (на 2 часа), для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути. На место операционной раны кладут мешочек с песком. В дальнейшем положение больного в постели меняется с согласия врача.

• положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

• полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

• положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге. При операциях на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине, а при операциях на грудном и поясничном отделах показано положение на животе, причем под грудь подкладывают мягкий валик. Больного укладывают на жесткую постель (под матрас подкладывают щит) в том случае, если он будет уложен на спине.

• положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

• положение с приподнятым головным концом (положение Фаулера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

• возвышенное положение конечности применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину Белера или Брауна.

Фельдшер должен уложить больного так, чтобы он не чувствовал неудобств и не уставал от непривычного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.

Следует иметь в виду, что при любом положении в постели, какое бы ни оказалось наиболее оптимальным, необходимо как можно раньше менять его (с разрешения врача). Помимо того, что перемена положения является профилактической мерой против различных послеоперационных осложнений (пневмония, пролежни, тромбоз и др.), она поднимает общий тонус, улучшает кровообращение, стимулирует функции важных органов, особенно ЖКТ и мочевыделительной системы.

Сразу после операции на область операционной раны для гемостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4 — 5 часов мешочек с песком (солью) или пузырь со льдом, обернутые чистым полотенцем или пеленкой. При этом надо следить, чтобы пузырь не подтекал, так как это нарушает асептичность. Тяжелому больному для профилактики пролежней целесообразно положить под крестцовую область резиновый круг, обернутый простыней.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена, и горячие грелки могут вызвать ожоги.

2. Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде

Фельдшер наблюдает за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, состоянием повязок на послеоперационной ране.

Он обязан регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного фельдшер немедленно докладывает врачу.

Фельдшер осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит его, выполняет все назначения врача.

Важное значение имеет контроль медицинской сестры за соблюдением диеты, назначенной врачом, правильностью и регулярностью приема пищи.

В период пробуждения после наркоза больному угрожают в основном две опасности:

находясь не в полном сознании, он может подняться и сесть, причинив вред операционной ране;

может возникнуть западение корня языка, также возможна рвота и рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвав удушье или послеоперационную аспирационную пневмонию. При появлении рвоты медицинская сестра должна повернуть голову больного набок и поставить почкообразный тазик. После рвоты надо очистить у больного рот и дать прополоскать его.

Наблюдение и уход за больными после операции

А. Наблюдение за повязкой.

Оно должно проводиться, так как:

больной может срывать повязку;

повязка может промокать (кровью или другим отделяемым). Нельзя проводить подбинтовывание, необходимо позвать врача для выяснения причины и характера промокания повязки;

■ осуществляется наблюдение за дренажами.

Б. Наблюдение за общим состоянием послеоперационного больного.

Состояние больного бывает:

удовлетворительное;

средней тяжести;

тяжелое;

крайне тяжелое;

соответствующее оперативному вмешательству;

агонирующее.

Во время ухода и наблюдения за оперированными больными медицинская сестра должна уметь составить себе представление об общем состоянии больного, учитывая его внешний вид, окраску кожных покровов, температуру, пульс, дыхание и жалобы.

После прихода в сознание первыми чаще всего появляются жалобы на боль в ране, сухость во рту и жажду. При болях дают обезболивающие строго по назначению врача, при жажде, если не разрешается пить, надо рекомендовать частое полоскание рта, смачивать губы больного влажным тампоном.

Температура тела должна измеряться не реже 2 раз в день (утром и вечером). При асептических операциях повышение температуры тела до 37,5—37,9° С в первые 2—3 дня может быть связано с рассасыванием кровоизлияний в ране и общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Тревогу должно вызвать нарастающее повышение температуры с ухудшением общего состояния, поскольку это, как правило, обусловлено появлением осложнений, чаще всего со стороны операционной раны (нагноение) или легких (бронхит, пневмония).

В. Наблюдение и уход за кожными покровами. 

После операции больные часто бледны, но на следующий день после вмешательства кожные покровы обычно приобретают окраску, близкую к нормальной. Усиление бледности кожи и слизистых оболочек должно привлечь внимание медицинского работника, так как это может быть признаком внутреннего кровотечения или другого осложнения. Появление гиперемии лица и повышение температуры могут быть вызваны развитием воспаления легких. Желтушность кожи и склер возникает при патологии со стороны печени и желчных путей. Кожные покровы больного должны содержаться в чистоте.

У больных, которым длительное время показан постельный режим, особенно в положении на спине, могут появиться пролежни, чаще всего в области крестца, лопаток, пяток и локтей. Главными причинами, которые способствуют образованию пролежней, служат плохой уход за кожей, неудобная постель и редкое перестилание ее. Следует помнить, что самыми ранними симптомами развития пролежней являются покраснение и болезненность кожи.

Профилактика пролежней:

перестилая постель, необходимо осматривать кожные покровы больного, обращая особое внимание на места, где чаще всего возникают пролежни; ежедневно утром и вечером протирать кожу камфорным спиртом;

под места возможного образования пролежней нужно подкладывать резиновый круг или выпускаемый отечественной промышленностью специальный противопролежневый матрац;

для предупреждения образования пролежней, с разрешения врача, следует поворачивать больного на 20—30 мин на бок, что способствует улучшению кровообращения в коже тех мест, где могут образовываться пролежни;

■ надо следить за тем, чтобы в постели не было складок, крошек из остатков продуктов питания и т. д.;

■ периодически кожу больных необходимо обмывать теплой водой с мылом.

Г. Наблюдение за сердечно-сосудистой системой.

Медицинская сестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна вести постоянное наблюдение за пульсом, уметь не только сосчитать количество ударов в минуту, но также определить наполнение, ритмичность и синхронность его.

Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры, при этом имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на 1 °С сопровождается учащением пульса на 8-10 в минуту. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения. Врач следит за сердечной деятельностью.

Возникновение тромбозов и эмболии у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается:

активностью поведения в постели;

эластическим бинтованием нижних конечностей;

введением гепарина или низкомолекулярных гепаринов (клексана, кливарина, фрагмина, фраксипарина).

Д. Наблюдение за дыхательной системой. Частым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля.

Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Во время выхода больного из наркоза гипоксемия и гиперкапния при невнимательном наблюдении могут остаться незамеченными, а затем проявиться острым падением сердечной деятельности.

Для предупреждения отмеченных осложнений интубационную трубку следует извлекать только после того, как у больного восстановится достаточно нормальный тонус мышц, активное дыхание, и не будет симптомов нарушения газообмена.

Профилактика пневмонии:

■ дыхательная гимнастика;

■ перкуссионный массаж, вакуумный массаж;

■ полусидячее положение;

■ равномерное согревание тела;

проведение антибиотикотерапии;

■ ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств;

■ дыхание увлажненным кислородом;

■ надувание резиновых игрушек.

Особенно тщательного ухода требуют больные, которым проводится ИВЛ через трахеостому или эндотрахеальную трубку. У этих больных практически отсутствует кашель, в дыхательных путях скапливается большое количество мокроты. Поэтому каждые 30—40 мин следует проводить аспирацию секрета из трахеи, для чего применяют специальный катетер, который присоединяется к электрическому отсосу.

Е. Наблюдение за пищеварительной системой.

Осложнениями являются:

стоматиты, паротиты.

послеоперационный парез кишечника;

Стоматиты, паротиты

Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, а у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическим раствором (1:5000 раствором фурацилина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата). Язык следует смазывать глицерином. Если больной сам не в состоянии чистить зубы, сестра должна ему помочь. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон.

Послеоперационный парез кишечника

Причины:

■ операционная травма;

■ наркоз (эфир угнетает перистальтику);

■ боль (недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде);

нарушение водно-электролитного обмена (потеря ионов Na, Ca, К, обезвоживание) при рвоте, поносе;

высокая температура тела после операции;

нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге);

интоксикация;

воспалительные процессы в брюшной полости;

неподвижность больного в послеоперационном периоде.

Лечение:

■ до операции очистка кишечника и желудка;

активное поведение больного (ЛФК, движения в кровати);

внутривенное капельное введение калия хлорида (в 10% растворе глюкозы), 10% гипертонического раствора натрия хлорида 80 мл, средств, стимулирующих перистальтику кишечника (прозерин, питуитрин, ацеклидин, бисекудин, реглан и др.),

постановка клизм: гипертонической, масляной, клизмы по Огневу (глицерин — 30 мл; 10% раствор натрия хлорида – 30 мл; 3% раствор водорода пероксида — 30 мл);

введение газоотводной трубки;

для улучшения работы кишечника откачивание желудочного содержимого через зонд;

■ проведение паранефральной новокаиновой блокады.

Ж. Наблюдение и уход за мочевыделительной системой.

Наиболее частое нарушение— задержка мочеиспускания. Причины ее различны. Главными из них являются, боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки и неумение мочиться лежа.

Лечение:

позволить больному мочиться в привычном для него положении (только с разрешения врача);

грелка на проекцию мочевого пузыря;

небольшая теплая клизма;

уротропин — 1 г per os или внутривенно — 5 мл 40% раствора;

условные раздражители (течение воды из крана и др.);

катетеризация или постоянный зонд Фолея;

паранефральная новокаиновая блокада.

И. Наблюдение за нервной системой. 

Осложнениями являются:

нарушение сна;

психозы (чаще возникают при злоупотреблении в прошлом алкоголем).

Нарушение сна

Отсутствие сна истощает пациента и замедляет процесс заживления операционной раны и выздоровления.

Необходимо устранить причину, которой может быть:

беспокойный сосед по палате или койке;

плохо застеленная кровать;

вздутие кишечника;

 боль в ране;

неудобная повязка, дренаж и т. д.

Психозы

При возникновении психозов назначаются транквилизаторы (седуксен, дроперидол, аминазин).

Энтеральное и парентеральное питание

Энтеральное питание

Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.

Пути введения пищи:

питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку;

энтеростомия — это наложение наружного свища на тощую или подвздошную кишку; возможно создание гастростомы или эзофагостомы.

Необходимые условия зондового питания:

отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, обтурации опухолью);

нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.

Тонкая кишка продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха.

Показания к применению энтерального питания:

травма органов ротовой полости, гортани и глотки;

травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности;

наружные тонкокишечные свищи;

повышение потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжелых гнойно-воспалительных процессах);

нарушения глотания при тяжелой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения;

неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гастростому.

Противопоказания к энтеральному питанию:

выраженный шок;

ишемия кишечника;

■ кишечная непроходимость.

Осложнения энтерального питания:

■ аспирационная пневмония. Больным, у которых дыхательные пути не могут быть защищены от аспирации, питание должно осуществляться через зонд, проведенный дистальнее привратника, или через гастростому либо еюностому;

■ диарея. Может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

Парентеральное питание

Одним из главных достижений в лечении хирургических больных за последние 20 лет является разработка принципов и возможности частичного или полного парентерального питания. Этот способ спасает жизнь многим ранее обреченным больным.

Показания к применению парентерального питания:

Абсолютные показания:

■ предоперационная подготовка больных с локализацией патологического процесса в ЖКТ с явлениями вынужденного длительного полного или частичного голодания;

■ первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей;

осложнения послеоперационного периода — несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи;

тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря;

инфекционные болезни (холера, дизентерия);

некоторые психические заболевания;

реанимационные состояния, когда больной длительно находится на аппарате ИВЛ.

Относительные показания:

нарушение переваривания и всасывания при заболеваниях кишечника;

усиленный распад белков при хронических интоксикациях;

■ нарушение синтеза белка при заболеваниях печени.

Средства для парентерального питания:

Гидролизаты белков: 

■ гидролизат казеина;

гидролизин Л-103;

гидролизин-2;

аминопептид;

аминокровин;

амиген;

■ аминозол;

■амикин.

Преимущество имеют растворы аминокислот (инфезол, альвезин, полиамин, аминостерил, вамин-14 или вамин-18, аминоплазмаль ЛС-10). Вливать их надо отдельно с инсулином и анаболическими препаратами.

Альбумин вливают при выраженной гипоальбуминемии.

Источники энергии:

Углеводы:

■ глюкоза в различной концентрации;

■ фруктоза.

Жиры:

■ интралипид;

липофундин;

липовеноз;

липомаиз.

Комбинированным препаратом для парентерального питания является, например, берламин. Он содержит 15% протеинов, 55% углеводов, 30% жиров.

Эффективность парентерального питания:

активизация репаративных процессов;

прирост массы тела.

Важную роль играют витаминотерапия, восполнение микроэлементов и регуляция водно-электролитного обмена.

Особенности ухода за детьми после операции

Уход за детьми после операции имеет свои особенности:

когда действие наркоза проходит полностью и ребенок чувствует себя хорошо, ему можно дать пить, если операция проводилась не на ЖКТ; в последнем случае налаживают парентеральное питание. Если вода не вызывает рвоты, можно начинать кормление (по назначению врача);

швы обычно снимают раньше (на 1—3 дня), чем у взрослых;

у детей, главным образом у грудных, после асептических операций встречается выраженная гипертермия (39—40 °С). Медицинская сестра должна немедленно сообщить об этом лечащему или дежурному врачу;

мать присутствует у постели ребенка.

Нормальное и осложнённое течение послеоперационного периода

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.

Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.

Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как послеоперационное состояние.

При нормальном течении послеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстропроходяший характер. 

К ним относятся:

• нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;

• нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;

• нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма за счет повышения температуры тела, учащения дыхательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;

• изменение состава крови за счет увеличения количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов), уменьшения количества эритроцитов и снижения количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови, уменьшением количества тромбоцитов.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3 — 5-м суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного.

В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на местные и общие.

3. Послеоперационные осложнения

Местные осложнения 

К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома.

Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови.

Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается (если небольшая), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства.

Инфильтрат — это пропитывание экссудатом и лейкоцитами тканей, окружающих рану, обычно распространяется на расстояние 5—10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 — 6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. В остром периоде местно применяют (по схеме) холод. Позже, рассасывание инфильтрата возможно под действием тепла, поэтому применяют физиотерапию.

Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее. Клинические признаки появляются к концу первых — началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому. При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.

Послеоперационная эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.). Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7—10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.

При эвентрации рану с выпавшими внутренностями следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают операционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают крепким шовным материалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бандажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования нерассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или индивидуальной непереносимости организмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца. Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает. 

Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, вытекающая из которых лимфа собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.

Клинически серома может проявлять себя отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.

Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2 — 3-е суток после операции. Затем образование серомы прекращается. 

Общие осложнения. 

Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов.

Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики в течение 2 — 3 суток после операции, или анальгетики с десенсибилизирующими средствами.

Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.

Наиболее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточность — левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечностям. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала. С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии противопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов натрия и калия, применяют клизму по Огневу (10 % раствор хлорида натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.

Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек. Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.

4. Сроки снятия швов

Сроки снятия швов определяются многими факторами: анатомической областью, ее трофикой, регенеративными особенностями организма, характером оперативного вмешательства, состоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.

При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6 — 16-е сутки, что позволяет снимать швы в эти сроки.

Снимают швы после операций:

• на голове — на 6-е сутки;

• связанных с небольшим вскрытием брюшной полости (при аппендэктомии, грыжесечении) — на 6 — 7-е сутки;

• требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) — на 9—12-е сутки;

• на грудной клетке (торакотомия) — на 10—14-е сутки;

• после ампутации — на 10—14-е сутки;

• у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией — на 14— 16-е сутки.

Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может снимать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета. Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого участка нити. На протяжении белого участка нить пересекают ножницами. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1% раствором йодопирона и закрывают стерильной повязкой.

ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА

Показания к выписке

Выпиской из стационара заканчивается вторая фаза послеоперационного периода и начинается период реабилитации больных. Этот период протекает в основном в поликлинике под наблюдением врача и является порой самым длительным.

Показаниями к выписке из стационара служат:

удовлетворительное состояние больного;

полное или почти полное заживление послеоперационной раны;

если больной настаивает на выписке;

грубое нарушение режима.

Документация

При выписке из стационара оформляется соответствующая документация:

медицинская карта стационарного больного. В ней указываются заключительный диагноз, дата выписки, данные о состоянии больного, составляется эпикриз с рекомендациями (оформляется врачом);

выписка из медицинской карты стационарного больного. В ней указываются паспортные сведения, диагноз, перечисляются методы исследования, проведенное лечение, даются трудовые и лечебные рекомендации. Обязательно следует пометить, в какое лечебное учреждение направляется выписка. Если пациент работает, делается отметка о выдаче освобождения от работы (заполняет лечащий врач);

статистическая карта выбывшего из стационара. В ней указываются важнейшие данные о больном, находившемся в стационаре, для статистической обработки и анализа (заполняется старшей медицинской сестрой отделения);

журнал регистрации больных. В нём медицинская сестра делает отметку о выписке больного с указанием даты.

Процедура выписки

Накануне лечащий врач вместе с заведующим отделением согласовывают вопрос и показания к выписке больного, обсуждают рекомендации. Во время обхода больному сообщается о выписке, и кратко даются рекомендации. Постовая медсестра регистрирует выписывающихся больных и передает старшей сестре список и медицинские карты стационарных больных, в которых лечащий врач делает отметку о выдаче больничного листка. Старшая медицинская сестра отделения выписывает эту документацию и дает на подпись лечащему врачу, а также заведующему отделением, после чего выдает ее на руки выписывающимся. Сестра-хозяйка со списком выписывающихся и с ними вместе идет в камеру хранения, где находится вещевой склад и производится переодевание. Здесь, согласно прикрепленной бирке с перечнем вещей, которые были сданы при поступлении в стационар, они выдаются пациентам.

При выписке больных из стационара, как уже отмечалось, даются лечебные рекомендации для дальнейшего их лечения у хирурга поликлиники. В зависимости от операционного вмешательства, состояния больного на время обращения в поликлинику хирургом составляется программа дальнейшего наблюдения и лечения индивидуально для каждого больного. При этом учитываются возраст больного, его профессия, стадия болезни, объем оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.

Второй материал

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

I. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА УХОДА И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ

  •  ОРИЕНТИРОВОЧНЫЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
  •  ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА
  •  ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ УДАЛЕНИЯ ДРЕНАЖЕЙ
  •  ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ СНЯТИЯ ШВОВ
  •  ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ДИЕТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 
  •  НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

II. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

III. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА И НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ШBOB

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ, ПОСЛЕ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА

V. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖEЛE3Ы

Послеоперационный период - это период с момента окончания операции до возвращения больного к привычному для него образу жизни.

Фазы послеоперационного периода (продолжительность их различна):

а) ранний послеоперационный период (первые несколько дней после операции);

б) поздний (обычно с 4-5 дня, иногда с более поздних дней, до выписки из стационара);

в) отдаленный (с момента выписки из стационара, включая время амбулаторного наблюдения и лечения больного, до возвращения к обычному для него образу жизни).

Особенности транспортировки больного из операционной:

- Осторожное перекладывание больного на каталку с операционного стола с учетом наличия у больного дренажей, зондов, катетеров, инфузионной системы или венозного катетера с заглушкой.

- Непрерывное наблюдение за состоянием больного на всем пути при полной готовности к реанимации.

- Перекладывание на кровать, прикрепление к кровати флаконов-приемников для отделяемого дренажей и для мочевого катетера.

- Наблюдение за состоянием сознания, дыханием, кровообращением, за областью операции (рана, повязка, дренажи).

- Холод на рану.

I. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА УХОДА И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

- Постоянное наблюдение (включая время транспортировки из операционной) для ранней диагностики послеоперационных осложнений:

  •  жалобы,
  •  общее состояние,
  •  положение больного,
  •  кожа и слизистые,
  •  частота дыхания,
  •  пульс,
  •  АД,
  •  температура,
  •  ЦВД,
  •  учет всех выделений больного: мочи (диурез), кала, по дренажам, по зонду, отделяемое в повязку.

- Точное выполнение врачебных назначений.

- Выхаживание больного с целью предупреждения послеоперационных осложнений.

- При развитии осложнений - неотложная помощь и срочный вызов врача.

Фельдшеру и медсестре необходимо знать:

- послеоперационные осложнения,

- их причины,

- меры их предупреждения,

- их диагностику,

- неотложную помощь при осложнениях,

- принципы их лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМИИ

1. Со стороны дыхания:

- нарушение проходимости дыхательных путей (закупорка их, западение языка, стеноз гортани),

- остановка дыхания,

- отек легкого,

- ателектаз легкого,

- острая пневмония, бронхит.

2. Со стороны кровообращения:

- остановка сердца,

- аритмии,

- острая сердечно-сосудистая недостаточность (в т.ч. инфаркт миокарда, гиперволемия),

- флеботромбозы, тромбофлебиты, эмболии легочных артерий.

3. Со стороны ЦНС:

- затянувшееся пробуждение после наркоза,

- рвота (после наркоза, инъекции морфина),

- отек головного мозга,

- послеоперационные психозы.

4. Со стороны операционной раны и живота:

- наружное кровотечение из раны,

- кровотечение в рану с образованием гематомы,

- внутрибрюшное кровотечение (гемоперитонеум),

- желудочно-кишечное кровотечение,

- расхождение краев раны без эвентрации или с эвентрацией,

- несостоятельность швов полых органов (с развитием перитонита или свища),

- продолжающийся или послеоперационный перитонит,

- динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника),

- послеоперационная спаечная кишечная непроходимость,

- серомы раны,

- некроз краев раны,

- послеоперационные инфильтраты, абсцессы, флегмоны (нагноения) ран и брюшной полости,

- лигатурные свищи,

- келоидные рубцы,

- послеоперационные грыжи.

5.Со стороны мочевыделения:

- острая задержка мочи,

- острая почечная недостаточность,

- острый цистит, пиелонефрит.

6. Другие осложнения:

- острый паротит, стоматит,

- гипертермии,

- постъиньекционные инфильтраты, абсцессы, флегмоны;

- сепсис;

- пролежни;

- радикулиты;

- сывороточный гепатит.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМИИ

1. Общие правила

- транспортировка под наблюдением из операционной в палату,  

- до пробуждения после наркоза: положение с повернутой набок головой, постоянное наблюдение за больным, его дыханием, пульсом, АД.

- после пробуждения: полусидячее положение на функциональной кровати,

- местное охлаждение раны,

- наблюдение за дренажами, повязками.

2. Профилактика дыхательных осложнений.

- полноценное послеоперационное обезболивание;

- с первых часов после операции - дыхательная гимнастика;

- со второй половины первых суток после операции — активные движения в постели (руками, ногами, ежечасное поворачивание на бок, ЛФК); обычно первые сутки - строгий постельный режим, а далее двигательный режим зависит от характера заболевания, операции и состояния больного;

- перкуторный массаж груди, отхаркивающие средства, добиваться эффективного (продуктивного) кашля; периодически создавать положительное давление на выдохе (надувание резиновой камеры);

- по показаниям: дыхательные, сердечные средства, антибактериальные;

- профилактика рвоты и аспирации рвотных масс.

3. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений:

-ЛФК, массаж нижних конечностей, эластичное бинтование нижних конечностей;

-антикоагулянтная терапия под контролем показателей коагулограммы.

4. По показаниям:

- аспирация содержимого желудка через зонд;

- ранняя стимуляция перистальтики кишечника;

- на 3-4-е сутки применение газоотведения, гипертонические клизмы;

- диетотерапия (первые сутки - обычно голод, а далее диета зависит от характера заболевания, операции и состояния больного).

5. Профилактика повышения внутрибрюшного давления: 

- предупреждение напряжения мышц брюшного пресса при движениях;

- предупреждение и устранение затруднений мочеиспускания, пареза кишечника с задержкой газов и кала, икоты, рвоты, частого кашля.

6. Медикаментозная и инфузионная терапия с целью коррекции обменных нарушений.

  •  ОРИЕНТИРОВОЧНЫЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

(при неосложнённом послеоперационном периоде)

1. После аппендэктомии, после малых грыжесечений:

- с первых часов после побуждения - дыхательная гимнастика, активные движения руками и ногами, повороты в постели;

- в конце первых суток - садиться на кровати, свесив ноги;

- в  начале вторых суток - подниматься с кровати, а затем - ходить.

2. После холецистэктомии, после резекции желудка:

- с первых часов после пробуждения - дыхательная гимнастика, активные движения руками и ногами, повороты в постели;

- в середине  вторых суток садиться на кровати, свесив ноги;

- встают с кровати в конце вторых суток;

- с начала третьих суток ходят.

  •  ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА

1. Активное ведение больных, ЛФК.

2. Диетотерапия, расширение питания только при нормализации работы кишечника.

3. Отсасывание из желудка через назогастральный зонд.

4. Газоотведение.

5. Гипертонические клизмы.

6. Инъекции прозерина, аминазина.

7. Внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида 60-80 мл; 0,25 % раствора новокаина 80-100 мл.

8. Перидуральная блокада.

9. Препарата калия (например, панангин) внутривенно капельно медленно с раствором глюкозы (по назначению врача).

  •  ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ УДАЛЕНИЯ ДРЕНАЖЕЙ

Ориентируются на характер отделяемого по дренажам и указания врача; обычно:

1. Полоски (выпускники) из подкожной клетчатки удаляют на первой перевязке: во второй половине первых суток, в конце первых или начале вторых суток.

2. Дренажные трубки из брюшной полости - на вторые, чаще на третьи, четвертые сутки.

3. Тампоны, подведенные в брюшную полость - на седьмые, восьмые сутки.

4. Дренажи желчных путей - на 10-12 сутки (после предварительной тренировки).

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ СНЯТИЯ ШВОВ

1. После аппендэктомии, грыжесечений по поводу малой грыжи - 6-7-е сутки.

2. После срединной лапаротомии или при подреберных доступах - на 8-9-10-е сутки.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ДИЕТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

(неосложнённые случаи, по назначению врача)

1. После аппендэктомии, грыжесечений по поводу малой грыжи:

- к концу первых суток пить чайными ложками для устранения сухости во рту (при отсутствии рвоты);

- со вторых суток разрешают пить понемногу (по 1-3 глотка, с интервалами в десятки минут), вдоволь (вода или слабый чай);

- к концу вторых суток - некоторые соки, кисломолочные, компот;

- на третьи сутки - стол 1A (без хлеба и молока);

- на четвертые сутки - стол 1;

- с пятых суток - стол 15.

2. После холецистэктомии (без панкреатита и перитонита):

- на первые сутки - парентеральное питание;

- 2-е сутки - только 500 мл жидкости (вода, несладкий слабый чай) перорально, остальное количество - парентерально;

- 3-е сутки - кефир, компот, соки;

- 4-е сутки - стол 5А;

- 5-е сутки - стол 5А;

- с 6-х суток - стол 5 .

3. После дистальной резекции желудка или ушивания прободной язвы:

-1-е сутки - только парентеральное питание;

- через назогастральный зонд (чаще постоянный) аспирация содержимого из желудка;

- к середине вторых суток разрешают сделать несколько глотков воды, и далее, с разрешения врача, позволяет выпить за вторые сутки мелкими отдельными глотками около 300-400 мл вода.

- 3-и сутки — пить мелкими глотками воду (или несладкий, некрепкий чай)- не очень ограничивая. Равномерно, с паузами, мелкими глотками за третьи сутки- 200 мл компота или жидкого киселя и 200 мл ряженки;

- 4 сутки - как и в третьи сутки, а также 200 мл бульона, яйцо всмятку, жидкую кашу (дробное 6-8 разовое кормление);

- с 5-х суток - стол 1А без хлеба и молока.

В некоторых случаях, со второго дня проводят зондовое питание через назоеюнальный зонд, проведенный через анастомоз, в кишечник.

4. После гастроэктомии или проксимальной резекции желудка 

На операции больным проводят зонд через нос за анастомоз в тощую кишку

а) зондовое энтеральное питание:  со 2-го дня (капельное введение в зонд или введение небольшими порциями в течении 6-10 суток (по назначении врача). Зондовое питание включает белковые препараты: растворы аминокислот, гидролизаты белков, ряженку, бульоны, взбитую массу - яйца, масла, сахар и т.д.

б) парентеральное питание (дополнительно к зондовому).

в) после 6-10  дня: питание через рот, с разрешения врача, ориентировочное меню:

- 1-е сутки питания через рот: на сутки 200 мл кипяченой воды по 1 чайной ложке, можно каждые 20 мин;

- 2-3-и сутки питания через рот: пить отдельными глотками с интервалами, с разрешения врача, неограниченно, включая кисель 150 мл, сметана 100 г, сахар (питание дробное, не более 600 мл за сутки);

- 4-5-е сутки питания через рот: пить неограниченно, но не более 1/4 стакана за раз, с интервалами, включая бульон 200 мл, простоквашу, сметану, фруктовое пюре, кисель, масло сливочное. Питание 6 раз в сутки по 100-150 мл.

- 6-10-е сутки питания через рот: добавляется жидкая манная каша, протертое паровое мясо.

- с 11-х суток питания через рот: стол 1 с белыми сухарями (6 раз в сутки).

5. После гастростомии:

Питание через гастростому, идентично зондовому энтеральному питании после операции на желудке.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1. После операции по поводу острого панкреатита 

Комплексное лечение острого панкреатита, в том числе:

- гипотермия живота;

- голод около 4-7 суток и более (по назначении врача);

- постоянный назогастральный зонд (около 3-5 суток или более) для аспирации желудочного содержимого (в этом случае, с разрешения врача, можно пить воду отдельными глотками);

- длительное парентеральное питание (внутривенные инфузии);

- для обезболивания нельзя использовать морфин.

2. После операции ушивания раны пищевода

- в первые сутки нельзя глотать слюну;

- обработка слизистой рта и полоскание рта растворами антисептиков;

- нельзя применять такие приемы профилактики паротита, как жевание сухарей, лимона;

- сочетают длительное (до 8-10 суток) зондовое энтеральное питание и парентеральное питание;

- на 2-е сутки - в зонд капельно 1,2 л жидкости и гидролизатов белка;

- с 3-4-х суток в зонд вводят шприцем Жане питательные смеси около 6-ти раз в сутки (до 2-3-х литров, в подогретом виде).

3. После операции на щитовидной железе

- полусидячее положение со слегка опущенной вниз головой;

- через 6-8 часов после операции можно пить жидкость;

- дыхательная гимнастика, ЛФК;

- вставать на второй день;

- со второго дня жидкая, полужидкая и кашицеобразная пища;

- швы снимают на 4-5-е сутки;

- наиболее частые осложнения:

  •  кровотечения,
  •  тиреотоксический криз,
  •  послеоперационная тетания,
  •  асфиксия от отека гортани, ларингоспазма, пролежня и спадения трахеи,
  •  воздушная эмболия,
  •  нагноение раны,
  •  пневмония.

4. После геморроидэктомии

- местно холод;

- через сутки, первая перевязка: туалет промежности растворами антисептиков, обработка йодонатом, извлечение газоотводной трубки с тампоном, введение свечи с анальгетиком, наложение салфетки с мазью, асептической повязки;

- ежедневные перевязки;

- ходить разрешают обычно с третьих суток;

- питание:

  •  вторая половина дня операции: пить без особых ограничений;
  •  2-3-й день - стол 1А (без хлеба и молока);
  •  4-й день - стол 1;
  •  с 5-го дня -стол 15;

- регулирование стула: вазелиновое масло-30 мл внутрь (однократно вечером 3-го дня после операции и трижды в 4-й день).

Самостоятельный стул обычно на 3-4 день.

Сразу после стула необходима сидячая ванночка, туалет промежности и перевязка.

С 4-го дня перевязку проводят после сидячей клизмы.

При отсутствии стула, на 4-й день - очистительная клизма.

5. После операции при анальной трещине, остром парапроктите

- ходить разрешают со 2 дня;

- питание как после геморроидэктомии;

- для вызова стула: вечером 2-го дня: внутрь 30 грамм вазелинового масла и на 3-ий день - очистительная клизма.

6. После операции при хронической парапроктите

- питание как после геморроидэктомии;

- большинству больных на третий день трижды дают по 30 мл. вазелинового масла, а на четвёртый день проводят очистительную клизму.

7. После операции на толстой кишке:

a) Общие особенности:

Питание:

- запрещают молочные продукты, хлеб, фрукты, овощи (богатые клетчаткой);

- необходима только жидкая и полужидкая пища;

- со 2-х суток до 6-7 дня дают вазелиновое масло по 30 мл 3 раза в день;

- наблюдение за трансанальным дренажем, извлекают его после дефекации, но не позднее 4-5 дня после операции;

- стимуляция перистальтики кишечника допустима только в тех случаях, когда нет межкишечного анастомоза, т.е. нет швов на толстой кишке;

Двигательный режим:

- сажают больных на вторые сутки,

- поднимают с кровати к концу 2-х суток,

- начинают ходить с 3 дня.

Наиболее частые осложнения:

- нарушения мочеиспускания,

- несостоятельность анастомоза,

- тромбоэмболии.

б) На правой половине толстой кишки:

- со 2-х суток пить ложечкой вдоволь;

- 2, 3, 4-е сутки - чай, кисель, минеральная вода, настой шиповника, бульон (нулевая диета) т.е. жидкие продукты;

-3, 4-е сутки дополнительно к нулевой диете: яйца, сливочное масло, икра;

- и с 5-х суток стол 1.

в) На левой половине толстой кишки:

- со 2-х по 4-е сутки пить ложечками вдоволь;

- четверо суток не давать есть (четверо суток парентеральное питание, в/в около 2,5 л.);

- клизмы не делать до 6-7 суток;

- при появлении стула, дают легко усвояемую пищу - чай, кисель, бульон, яйцо, настой шиповника, минеральная вода (без газа), сливочное масло, икра, т.е. жидкие продукты - (нулевая диета) в последующие дни - отварное куриное мясо, мясное суфле;

- диету расширяют с 9-х суток (стол 1).

II. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

1.С первого дня после выхода из наркоза 

- полусидячее положение;

- делать по 5-6 глубоких дыхательных движений 2-3 раза, в течение каждого часа, в сочетании с движениями рук в плечевых суставах (вверх-вниз):

- использование диафрагмального компонента дыхания (т.е. животом);

- после этого следует побуждать больного к откашливанию мокроты,

- а после откашливания побуждать  больного сделать несколько глубоких дыхательных движений;

- активные движения в голеностопных суставах;

- через каждые три часа проводить движения ног в коленных суставах;

- ЛФК, массаж ног для профилактики флеботромбозов и тромбоэмболии;

- через три часа можно, при желании больного, поворачивать его на бок, а затем необходима частая смена положения тела;

- к вечеру сажать больного в постели, на 5 минут каждый час.

2. Со 2-го дня

- с утра - усаживание в постели, независимо от желания больного садиться самостоятельно;

- всем больным, за редким исключением, вставать и ходить с конца 2-х суток следя за правильной осанкой, двигать рукой оперированной стороны;

- питание через рот со 2-х суток, ограничивать прием пищи до ликвидации пареза кишечника, т.е. до возникновения нормальной перистальтики;

- объяснить больному безопасность и жизненную необходимость активного поведения после операции, добиваться соблюдения назначенного больному режима, помогая ему и не допуская крайностей в активизации больного.

3. Необходимо постоянное интенсивное наблюдение за больным, включая состояние сознания, общее состояние, пульс, АД, дыхание, температура, диурез, контроль дренажей. Любые отклонения этих показателей следует доводить до врача, не откладывая под предлогом, что общее состояние больного не ухудшилось. А если необходимо - нужно оказывать доврачебную помощь.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

1. Острая дыхательная недостаточность

Причины:

- осложнения на здоровой стороне: пневмоторакс, ателектаз, отек легких, астмоидный бронхит, пневмония, экссудативный плеврит;

- кровопотеря, истерия.

Признаки тяжёлой ОДН:

- одышка покоя более 35 в 1 мин,

- участие вспомогательных мышц в акте дыхания,

- цианоз,

- повышение АД, тахикардия более 120 в 1 мин;

- неспособность больного к кратковременному углублению дыхания.

Помощь:

- покой, усаживание больного,

- при температуре выше 38 – жаропонижающе;

- ингаляции кислорода;

- очищение дыхательных путей от мокроты, побуждение больного к эффективному кашлю при хорошем обезболивании; аэрозольные ингаляции с протеолитическими ферментами, микротрахеостомия, санационная бронхоскопия;

- борьба с парезом кишечника.

2. Падение АД и тахикардия

Причины:

- острая сердечная недостаточность вплоть до отека легких;

- гиперволемия.

Признаки:

- пульс чаще 120/мин,

- ритм галопа.

- АД ниже 100 мм.рт.ст.,

- Ц.В.Д. выше 120 мм. водного столба,

- хрипы в легких.

3. Внутриплевральное кровотечение

Признаки:

- общие признаки острой кровопотери;

- выделение крови по дренажу;

- признаки гемоторакса;

- свертывание выделяющейся по дренажу крови.

4. Ателектаз легкого

Причины:

- нарушение бронхиальной проводимости при боли, при страхе перед болью, при боязни порвать швы, т.к. кашель не эффективен.

- часто ателектаз развивается незаметно;

- резкое ослабление дыхательных шумов;

- притупление при перкуссии;

- смещение сердечной тупости в больную сторону;

- рентгенологический контроль после операции в 1-3-и сутки.

Помощь:

- аналогично помощи при О.Д.Н.;

- активное ведение больных.

5. Пневмония.

6. Острый астмоидный бронхит (чаще у курильщиков и астматиков).

Признаки:

- мучительный кашель с гипоксией, тахикардией, повышением АД;

- с трудом откашливают мокроту, вслед за тем вновь следуют хрипы.

Помощь:

- горчичники;

- горячие ножные ванночки;

- аэрозоли эфедрина.

7. Олигурия: 

- у всех оперированных в первые сутки диурез всегда менее 50 мл/час соответственно, суточный диурез в первые дни 750-1000 мл.

- задача - не пропустить ОПН.

8. Гипертермия (выше 39 С).

Причины:

- пневмонии;

- нагноение раны;

- тромбофлебит;

- эмпиема плевры;

- экссудативный плеврит.

9. Тромбозы и эмболии

Причины:

- операционная травма и вынужденный покой.

10. Пневмоторакс на здоровой стороне

- развивается картина асфиксии;

- необходима пункция и дренирование плевральной полости.

11. Воздушная эмболия сосудов

Причина: ранение вены легкого при плевральной пункции.

12. Парез кишечника.

III. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА И НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ШBOB

1.Острая недостаточность миокарда, острый инфаркт миокарда.

2. Аритмии сердца.

3. Тампонада сердца.

4. Легочная тромбоэмболия.

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ, ПОСЛЕ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА

1.остановка дыхания, кровообращения;

2. отек-набухание головного мозга, пролапс мозга;

3. асфиксия (аспирационная, обтурационная, дислокационная);

4, кровотечения;

5. гипертермия;

6. судороги;

7. пневмонии;

8. стоматит, паротит;

9. менингит, абсцесс мозга, нагноения, остеомиелит;

10.  пролежни;

11.  циститы, пиелонефриты;

12. нарушения функции кишечника.

V. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖEЛE3Ы

Наиболее частые осложнения:

1.кровотечения в мочевые пути;

2. мочевые затеки с развитием гнойного воспаления;

3. перитонит;

4. парез кишечника;

5.  флеботромбозы и тромбофлебиты нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии;

6. восходящая мочевая инфекция, орхоэпидидимиты;

7. ОПН (олиго- или анурия);

8. легочные осложнения, в т.ч. пневмонии.

Третий материал

Послеоперационный период — период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося её исхода.

Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного.

Подразделяется на ранний и поздний — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией). Весь послеоперационный период  в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара).

В течении послеоперационного периода  выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела.

Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период.

В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена.

Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

    Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются:

- адекватное обезболивание,

- поддержание или коррекция газообмена,

- обеспечение адекватного кровообращения,

- коррекция нарушений метаболизма,

- профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

    При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.

    К острым нарушениям дыхания в ближайшем послеоперационном периоде  могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

    Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

    Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

    Послеоперационная пневмония развивается на 2—5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.

    Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин, проба Штанге менее 15 с, рО2 ниже 60 мм рт. ст. несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, рСО2 ниже 30 мм рт. ст. . жизненная емкость легких — менее 40—50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

    В раннем послеоперационном периоде острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем П. п. Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

    Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в послеоперационном периоде участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

    Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3—4-е сутки послеоперационного периода. Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой после операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая, морса. Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле: дефицит воды (л) = х 0,2 х масса тела (в кг). Существуют и другие формулы. При значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3—5% раствора хлорида натрия с расчетом необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.

    Течение послеоперационного периода в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2—3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5—0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2—3 дня остается в пределах 80—90 ударов в 1 мин, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40—50 мл/ч, патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1—3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3—4-й день П. п. после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1—3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1—3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

    У лиц пожилого и старческого возраста в раннем П. п. характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные тахикардия и колебания АД, умеренная одышка (до 20 в 1 мин) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая перистальтика тракта. Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.

    В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3—6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения послеоперационного периода, которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.

    При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения послеоперационного периода.

Повышение температуры тела с 3——4-го или с 6—7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении послеоперационного периода. Гектическая лихорадка с 7—12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении.

Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня послеоперационного периода также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

    Выраженная тахикардия с первых часов послеоперационного периода или внезапное ее появление на 3—8-й день свидетельствует о развившемся осложнении.

Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД — признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и др.

    Появление одышки — всегда тревожный симптом, особенно на 3—6-й день послеоперационного периода. Причинами одышки в послеоперационном периоде могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

    Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна — признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации — почечной недостаточности.

    Снижение гемоглобина и гематокрита — следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза.

Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера.

Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз — при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови — при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови — при развитии острой почечной недостаточности.

Основные осложнения послеоперационного периода.

Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5—8-й день послеоперационного периода, может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре — выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

    Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

    Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

    Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.

    В настоящее время все большее значение в послеоперационном периоде приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию, осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию.

    Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2—3 дня — кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.

    В ближайшем послеоперационном периоде нередко могут развиться послеоперационные психозы, которые чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства, интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного равновесия, особенности состояния ц.н.с. Чаще всего наблюдаются экзогенные типы реакций (см. Симптоматические психозы) в форме делирия (см. Делириозный синдром), неразвернутого онейроида (см. Онейроидный синдром), оглушения, аменции (см. Аментивный синдром). Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением сознания, обычно возникают не позже 7—10-го дня после операции. Их продолжительность — от нескольких часов до 1 недели. Реже психозы возникают в форме тревожно-тоскливого состояния (см. Депрессивные синдромы) или неразвернутого острого параноида (см. Бредовые синдромы). При операциях, сопровождающихся осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень часто в их содержании отражаются реальные факты, в связи с чем их можно считать психогенными. Эти состояния следует дифференцировать с соматогенной провоцированной шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, а также с алкогольными психозами.

    Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства), антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

  Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило, тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности, применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный послеродовой период, нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, варикозное расширение вен нижних конечностей. В этих случаях бинтуют конечности, проводят мероприятия, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией и гиповолемией, нормализацию артериального и венозного кровообращения. С целью профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде наряду с адекватным восстановлением гомеостаза у больных с факторами риска целесообразно назначать антикоагулянты прямого и непрямого действия.

    Одно из возможных осложнений послеоперационного периода — эмболия легочных артерий. Чаще встречается тромбоэмболия легочной артерии, реже жировая и воздушная эмболия. Объем интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца). При соответствующих условиях возможно проведение экстренной тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих легких или катетеризационной эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией на фоне ИВЛ. При парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.

    Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в животе, тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, не купирующийся консервативными мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной мере зависит от своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию кишечника.

    Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений — пареза желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.

    Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее профилактики назначают ингаляции, отхаркивающие средства, банки, дыхательную гимнастику и т.д. Послеоперационная эмпиема плевры может развиться не только после операций на легких и средостении, но и после операций на органах брюшной полости. В диагностике ведущее место имеет рентгенография грудной клетки.

    Амбулаторное ведение больных после операции на органах брюшной полости. 

После операций на органах брюшной полости послеоперационный период может осложниться образованием свищей желудочно-кишечного тракта. Уход за больными с искусственно образованными или естественно возникшими свищами является составной частью их лечения. Для свищей желудка и пищевода характерно выделение пищевых масс, слюны и желудочного сока, для свищей тонкой кишки — жидкого или кашицеобразного кишечного химуса, зависит от уровня расположения свища (высокий или низкий тонкокишечный свищ). Отделяемое толстокишечных свищей — кал. Из свищей прямой кишки выделяется слизисто-гнойный экссудат, из свищей желчного пузыря или желчных протоков — желчь, из свищей поджелудочной железы — светлый прозрачный панкреатический секрет. Количество отделяемого из свищей варьирует в зависимости от характера пищи, времени суток и других причин, достигая 1,5 л и более. При длительно существующих наружных свищах их отделяемое мацерирует кожу.

    Наблюдение за больными со свищами желудочно-кишечного тракта включает оценку их общего состояния (активность, адекватность поведения и др.). Необходимо контролировать цвет кожи, появление на ней и слизистых оболочках кровоизлияний (при печеночной недостаточности), определять размеры живота (при кишечной непроходимости), печени, селезенки, защитную реакцию мышц передней брюшной стенки (при перитоните). При каждой перевязке кожу вокруг свища очищают мягкой марлевой салфеткой, омывают теплой водой с мылом, тщательно ополаскивают и осторожно промакают насухо мягким полотенцем. Затем ее обрабатывают стерильным вазелином, пастой Лассара или синтомициновой эмульсией.

    Для изоляции кожи в зоне свища применяют эластичные клеющиеся пленки на целлюлозной основе, мягкие подкладки, пластыри и фильтры из активированного угля. Эти приспособления предотвращают раздражение кожи и неконтролируемое выхождение газов из свища. Важным условием ухода является сбор выделений из свища во избежание контакта отделяемого с кожей, нательным и постельным бельем. С этой целью используют ряд приспособлений для дренирования свища с отведением отделяемого из него (желчи, сока поджелудочной железы, мочи — в бутылку, кала — в калоприемник). Из искусственных наружных желчных свищей ежедневно выделяется более 0,5 л желчи, которую процеживают через несколько слоев марли, разбавляют любой жидкостью и дают больному во время приема пищи. В противном случае возможны тяжелые нарушения гомеостаза. Дренажи, введенные в желчные протоки, необходимо ежедневно промывать (физиологическим раствором или фурацилином), чтобы они не инкрустировались желчными солями. Через 3—6 месяцев эти дренажи подлежат замене с рентгенологическим контролем их расположения в протоках.

    При уходе за искусственными кишечными свищами (илео- и колостомами), сформированными с лечебной целью, используют самоклеющиеся или крепящиеся к специальному поясу калоприемники. Подбор калоприемников производится индивидуально с учетом ряда факторов (расположения илео- или колостомы, ее диаметра, состояния окружающих тканей).

    Важное значение имеет энтеральное (зондовое) питание через свищи с целью удовлетворения потребности организма больного в пластических и энергетических веществах. Его рассматривают как один из видов дополнительного искусственного питания (наряду с парентеральным), которое применяется в сочетании с другими видами лечебного питания (см. Питание зондовое, Питание парентеральное).

    В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80—100 г белка, 80—100 г жира, 400—500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро- и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты), мясные и овощные диетические консервы.

    Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд, вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3—5 мм. Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку, временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно. Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на 40—50 см с использованием обтуратора.

    Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и зависит от характера заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата, по поводу которого было предпринято оперативное вмешательство, от метода и особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в условиях стационара.

    После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см. Гипсовая техника), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный аппарат, больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза больные пользуются костылями.

    В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в кости (см. Эндопротезирование). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической несовместимости (см. Костная пластика), эндогенная инфекция с поражением области операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.

    В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации суставов (см. Лечебная физическая культура), подгипсовой и идеомоторной гимнастике. Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной иммобилизации суставах (сгибание, разгибание) с целью профилактики мышечной атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию мышц, улучшение микроциркуляции в зоне операции, профилактику нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли, предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях включается также трудотерапия, направленная на восстановление движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту (ходьба по лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной трудоспособности. Бальнеотерапия в послеоперационном периоде обычно не используется, за исключением гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после операций на суставах.

    После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, физиотерапия. Больные должны строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в разгрузке позвоночника.

    После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой повязки, если после операции использовалась наружная иммобилизация, проводит рентгенологическое исследование области операции после снятия гипса, своевременно назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе, особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.

    Если на конечность наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза, в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения спиц, регулярные и своевременные перевязки, наблюдение за стабильным креплением конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление, подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в области спиц — обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при необходимости — в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в амбулаторных условиях.

    После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются синовиты (см. Синовиальные сумки), в связи с чем может потребоваться пункция сустава с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в сустав по показаниям лекарственных препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела, алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов — индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности. С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока и лимфообращения.

    Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. Операция при многих урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения, направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

    Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи, секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.

    При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.

    После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства, способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию. Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование, включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить бужирование уретры и назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного хронической почечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде необходим контроль за ее течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных нарушений.

    После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.

    Амбулаторное ведение больных после нейрохирургических операций.

Больные после нейрохирургических операций обычно нуждаются в длительном амбулаторном наблюдении и лечении с целью психологической, социальной и трудовой реабилитации. После операции по поводу черепно-мозговой травмы возможна полная или частичная компенсация нарушенных церебральных функций. Однако у некоторых больных с травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, гидроцефалией, эпилепсией, различными психоорганическими и вегетативными синдромами наблюдается развитие рубцово-спаечных и атрофических процессов, нарушений гемо- и ликвородинамики, воспалительных реакций, иммунной несостоятельности.

    После удаления внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения мозга и т.д. проводят противосудорожную терапию под контролем электроэнцефалографии. С целью предупреждения эпилептических припадков, развивающихся после тяжелой черепно-мозговой травмы примерно у 1/3 больных, назначают препараты, содержащие фенобарбитал (паглюферал = 1, 2, 3, глюферал и др.) в течение 1—2 лет. При эпилептических припадках, появившихся вследствие черепно-мозговой травмы, терапию подбирают индивидуально с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их динамики, возраста и общего состояния больного. Используют различные сочетания барбитуратов, транквилизаторов, ноотропных, противосудорожных и седативных средств.

    Для компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения выздоровления применяют вазоактивные (кавинтон, сермион, стугерон, теоникол и др.) и ноотропные (пирацетам, энцефабол, аминалон и др.) препараты чередующимися двухмесячными курсами (с интервалами 1—2 месяца) на протяжении 2—3 лет. Эту базисную терапию целесообразно дополнять средствами, влияющими на тканевой обмен: аминокислотами (церебролизин, глутаминовая кислота и др.), биогенными стимуляторами (алоэ, стекловидное тело и др.), ферментами (лидаза, лекозим и др.).

    По показаниям в амбулаторных условиях осуществляют лечение различных общемозговых синдромов — гипертензии внутричерепной, внутричерепной гипотензии (см. Внутричерепное давление), цефальгического, вестибулярного (см. Вестибулярный симптомокомплекс), астенического (см. Астенический синдром), гипоталамического (см. Гипоталамический синдром) и др., а также очаговых — пирамидного (см. Параличи), мозжечкового, подкоркового и др. При нарушениях психики обязательно наблюдение психиатра.

    После оперативного лечения аденомы гипофиза (см. Аденома гипофиза) за больным наряду с нейрохирургом, невропатологом и офтальмологом должен наблюдать эндокринолог, поскольку после хирургического вмешательства часто развивается гипопитуитаризм (гипокортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, несахарный диабет и др.), требующий заместительной гормональной терапии.

    После трансназосфеноидального или транскраниального удаления пролактотропной аденомы гипофиза и повышения концентрации пролактина у мужчин снижается половая функция, развивается гипогонадизм, у женщин — аменорея, бесплодие и лакторея. Спустя 3—5 месяцев после лечения парлоделом у больных может восстановиться полноценный менструальный цикл и наступить беременность (во время которой парлодел не применяют).

    При развитии в послеоперационного периода пангипопитуитаризма заместительную терапию проводят в течение многих лет беспрерывно, т.к. прекращение ее может привести к резкому ухудшению состояния больных и даже к смертельному исходу. При гипокортицизме назначают глюкокортикоиды, АКТГ, при гипотиреозе используют тиреоидные гормоны. При несахарном диабете обязательно применение адиурекрина. Заместительная терапия при гипогонадизме используется не всегда; в данном случае необходима консультация нейрохирурга.

    После выписки из стационара больных, оперированных по поводу доброкачественных внемозговых опухолей (менингиом, неврином), назначают терапию, способствующую ускорению нормализации функций головного мозга (вазоактивные, метаболические, витаминные препараты, ЛФК). С целью предупреждения возможных эпилептических припадков длительно променяют малые дозы противосудорожных средств (обычно барбитураты). Для разрешения нередко остающегося после операции синдрома внутричерепной гипертензии (особенно при выраженных застойных сосках зрительных нервов) используют дегидратирующие препараты (фуросемид, диакарб и др.), рекомендуя их прием 2—3 раза в неделю на протяжении нескольких месяцев. С привлечением логопедов, психиатров и других специалистов осуществляют направленное лечение для устранения дефицита и коррекции тех или иных мозговых функций (речи, движения, зрения, слуха и т.д.).

    При внутримозговых опухолях, учитывая степень их злокачественности и объем хирургического вмешательства, в амбулаторное лечение по индивидуальным показаниям включают курсы лучевой терапии, гормональные, иммунные и другие препараты в различных сочетаниях.

    При амбулаторном ведении больных, перенесших транскраниальные и эндоназальные операции по поводу артериальных, артериовенозных аневризм и других сосудистых мальформаций головного мозга, особое внимание уделяют предупреждению и лечению ишемических поражений мозга. Назначают препараты, нормализующие тонус мозговых сосудов (эуфиллин, но-шпа, папаверин и др.), микроциркуляцию (трентал, компламин, сермион, кавинтон), метаболизм мозга (пирацетам, энцефабол и др.). Аналогичная терапия показана и при наложении экстра-интракраниальных анастомозов. При выраженной эпилептической готовности, по клиническим данным и результатам электроэнцефалографии, проводят предупредительную противосудорожную терапию.

    Больным, перенесшим стереотаксические операции по поводу паркинсонизма, нередко дополнительно показана длительная нейромедиаторная терапия (леводопа, наком, мадопар и др.), а также холинолитические препараты (циклодол и его аналоги, тропацин и др.).

    После операций на спинном мозге проводят длительное, часто многолетнее лечение с учетом характера, уровня и тяжести поражения, радикальности хирургического вмешательства и ведущих клинических синдромов. Назначают лекарственные средства, направленные на улучшение кровообращения, метаболизма и трофики спинного мозга. При грубой деструкции вещества спинного мозга и стойком его отеке применяют ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) и дегидратирующие средства (салуретики). Уделяют внимание профилактике и лечению трофических нарушений, прежде всего пролежней. Учитывая высокую частоту развития хронического сепсиса при грубых повреждениях спинного мозга, в амбулаторных условиях могут появиться показания к курсовой антибактериальной и антисептической терапии.

    Многим больным, перенесшим операцию на спинном мозге, необходима коррекция нарушений функции тазовых органов. Часто длительно используют катетеризацию мочевого пузыря или постоянный катетер, а также приливно-отливные системы. Необходимо строго соблюдать меры профилактики вспышек уроинфекции (тщательный туалет половых органов, промывание мочевых путей раствором фурацилина и др.). При развитии уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита назначают антибиотики, сульфаниламиды и антисептики (производные нитрофурана и нафтиридина).

    При спастических пара- и тетрапарезах и плегиях применяют антиспастические препараты (баклофен, мидокалм и др.), при вялых парезах и параличах — антихолинэстеразные препараты, а также ЛФК и массаж. После операций по поводу повреждений спинного мозга широко используют общую, сегментарную и местную физио- и бальнеотерапию. С успехом применяют транскутанную электростимуляцию (в т.ч. с использованием имплантированных электродов), способствующую ускорению репаративных процессов и восстановлению проводимости спинного мозга.

    После операций на спинномозговых и черепных нервах и сплетениях (невролиз, сшивание, пластика и др.) в амбулаторных условиях проводят многомесячное или многолетнее восстановительное лечение, желательно под контролем тепловидения. В разных сочетаниях используют лекарственные средства, улучшающие проводимость (прозерин, галантамин, оксазил, дибазол и др.) и трофику поврежденных периферических нервов (витамины группы В, Е, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, анаболические средства и др.). При выраженных рубцовых процессах применяют лидазу, гидрокортизон и др. Широко используют различные варианты электростимуляции, физио- и бальнеолечения, ЛФК, массаж, а также раннюю трудовую реабилитацию.