Предоперационный период | MegaDOCs

Предоперационный период

ПЕРВЫЙ материал

Периоперативный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности (или её стойкой утраты). Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный (сама операция), послеоперационный.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1. Подготовка больного к операции

2. Особенности подготовки детей и лиц пожилого возраста к операции

3. Транспортировка пациента в операционную

1. Подготовка больного к операции

Общие сведения

Предоперационный период — это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен клинический диагноз заболевания и принято решение оперировать больного, до начала операции.

Цель этого периода — максимально уменьшить вероятность возникновения возможных осложнений и уменьшить опасность операции и анестезии для жизни больного, как во время операции, так и после нее.

Основными задачами предоперационного периода являются:

-точная постановка диагноза заболевания;

- определение показаний к операции;

- выбор способа вмешательства и метода обезболивания;

- выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного;

- проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции;

- психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Подготовка больного к операции заключается в нормализации нарушенных функции жизненно важных органов: сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Длительность предоперационного периода зависит от:

экстренности операции;

тяжести патологии;

состояния больного;

осложнений;

сопутствующей патологии;

подготовленности медперсонала;

наличия диагностической аппаратуры (оснащения), медикаментов;

тяжести хирургического вмешательства.

Предоперационный период делится на два этапа — диагностический этап и этап предоперационной подготовки.

Диагностический этап

Диагностический этап  имеет своей целью поставить диагноз и уточнить показания и противопоказания к операции, наметить метод операции и выбрать способ обезболивания, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Исследование функций органов и систем

Функциональное исследование органов кровообращения.

В клинической практике сердечная недостаточность определяется по следующим основным симптомам:

• одышка, наступающая уже при ничтожных физических напряжениях,— ранний симптом начинающейся сердечной недостаточности;

• цианоз, возникающий вследствие абсолютного увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшении насыщения крови капилляров кислородом;

• застойная печень вследствие растяжения капсулы, которая часто вызывает появление чувства давления и тяжести в области правого подреберья;

• отеки, возникающие уже в ранней стадии слабости правого желудочка сердца. Они локализуются они, прежде всего, в нижерасположенных частях тела, постепенно поднимаясь все выше и выше (анасарка, отек мошонки).

При отсутствии клинических проявлений сердечную недостаточность можно выявить с помощью функциональных проб.

Проба на задержку дыхания. Проба выполняется следующим образом: незаметно для больного подсчитывают число дыхательных движений в течение 1 мин. Затем больному предлагается задержать дыхание после максимального вдоха (проба Штанге) и максимального выдоха (проба Собразе). В первом случае в норме задержка дыхания длится до 40 секунд, во втором — до 26 — 30 секунд. При наличии у больного признаков сердечной недостаточности время задержки дыхания сокращается. При перенасыщении крови углекислотой больной не может задержать дыхание на длительное время.

Нагрузочная проба Обертона—Мартина. Проба применяется для выявления сердечной недостаточности. Определяется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении лежа, при вставании, ходьбе, опять лежа, при вставании и ходьбе на месте и снова лежа. У здоровых пациентов учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается только после ходьбы, у больных — при вставании.

Функциональное исследование органов дыхания.

Одним из наиболее простых способов исследования функции органов дыхания для выявления дыхательной недостаточности является спирометрия, позволяющая определить легочные объемы.

Объем дыхания (дыхательный воздух) — это количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании (в норме - 500-800 мл).

Резервный объем — это количество воздуха, которое может быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха (инспираторный резерв в норме 1500 — 2000 мл) или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в норме 800—1500 мл).

Остаточный объем (резидуальный) — это количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в норме 1000-1500 мл).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - равна сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл) и составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха.

Уменьшение показателей объема указывает на наличие у больного дыхательной недостаточности.

Перед операцией, больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10— 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.

Исследование системы крови. 

Функции крови многочисленны, поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяет сделать вывод о состоянии циркулирующей крови и костного мозга. Кроме того, химический состав крови является отражением функции многих органов организма больного, и его изучение позволяет судить об их функциональном состоянии. Перед операцией выполняют общий анализ крови, определяют время кровотечения и свертывания крови, а по показаниям определяют коагулограмму (гемостазиограмму).

Исследование функции печени.

Печень играет особую роль в организме. Функции этого органа весьма разнообразны. Нарушение функции печени приводит к резким изменениям жизнедеятельности органов и тканей организма и нередко заканчивается летальным исходом, поэтому выявление этих нарушений имеет большое значение в предоперационном периоде. О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований крови больного. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови. Специальные исследования крови (тимоловая, сулемовая пробы) позволяют оценить состояние дезинтоксикационной способности печени. Исследование крови для определения в ней количества протромбина указывает на состояние протромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в крови те или иные отклонения от нормального состояния биохимических показателей, следует обязательно выяснить их причину и провести коррекцию.

Исследование функции почек. 

Почки выводят из организма излишние продукты и вредные вещества и задерживают вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. В норме почки ежедневно выделяют 1—2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступления в организм жидкости и отсутствия ее избыточного выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) свидетельствует о нарушении функции почек.

Выявление функциональной недостаточности почек требует ее обязательной коррекции. Для диагностики почечной недостаточности и воспалительных процессов в чашечно-лоханочной системе проводят следующие исследования: общий анализ мочи, остаточный азот крови (мочевина, креатинин), по показаниям — ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, внутривенная урография, сцинтиграфия почек.

Если этого не сделать, могут возникнуть серьезные осложнения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Для постановки диагноза, кроме  лабораторных исследований, проводят и инструментальные исследования:

рентгенологические, рентгеноконтрастные и радиоизотопные исследования;

эндоскопические исследования;

УЗИ;

компьютерная томография;

ЯМР;

ПЭТ,

Методы инструментальных исследований:

В современной хирургической клинике с целью обследования применяют различные методы, многие из которых требуют специальной подготовки больного. От того насколько правильно фельдшер это сделает, во многом будет зависеть качество диагностики и, соответственно, лечения пациента.

Выделяют несколько групп методов обследования: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые.

Эндоскопические методы. Эндоскопия — это метод исследования внутренних органов с помощью специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными системами.

Бронхоскопия — визуальное (инструментальное) исследование бронхолегочной системы с помощью бронхоскопов, вводимых в дыхательные пути больного. Показаниями к бронхоскопии являются все виды бронхолегочной патологии. Перед бронхоскопией проводят психологическую и медикаментозную подготовку больного, беседуют с ним о предстоящем исследовании. Для премедикации назначают препараты из группы транквилизаторов. Исследования проводят при пустом желудке, опорожненном мочевом пузыре и по возможности — кишечнике.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия — исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Показаниями являются диагностика и лечение острых и хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны. За 45 — 60 мин до исследования проводят премедикацию. Для анестезии ротоглотки используют различные препараты: дикаин, тримекаин, лидокаин. До 3 мл 0,25 — 3 % раствора этих анестетиков наносят путем распыления, смазывания и полоскания.

Цистоскопия — метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря.

Плевроскопия — исследование плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 — 40 мин до торакоскопии подкожно вводят раствор промедола и раствор атропина. Больного готовят к торакоскопии, как к обычной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в операционной или перевязочной.

Лапароскопия — эндоскопическое исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются симптомы поражения органов брюшной полости при неясном диагнозе с целью биопсии ее патологических образований.

Подготовка и премедикация проводятся, как к операции на органах брюшной полости. Плановую лапароскопию проводят натощак после очищения кишечника клизмой вечером накануне и утром в день исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием.

Ректороманоскопия — метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки.

Фиброколоноскопия — исследование ободочной кишки, а также терминального отдела подвздошной кишки. Показаниями являются клинические и рентгенологические признаки заболеваний толстой кишки. В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений колоноскопию целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивидуальны. У больных с нарушенной психикой, выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболиванием.

Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Как правило, исследование выполняется в экстренном порядке без предварительной подготовки больного при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Для диагностики нарушений проходимости содержимого по кишечнику используется проба по Напалкову — больному дают выпить 50 мл взвеси сульфата бария и выполняют обзорные снимки брюшной полости через 4, 12 и 24 часа.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. При подготовке желудка и двенадцатиперстной кишки к рентгенологическому исследованию необходимо освободить их от пищевых масс и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять грубую пищу, способствующую образованию газов. Ужинать можно не позднее 20.00. Утром больной не должен принимать пищу, пить воду, курить. Вечером и утром за 2 часа до исследования кишечник очищается с помощью клизмы. Применение слабительных средств для очищения кишечника не рекомендуется, так как они способствуют газообразованию. Если больной страдает непроходимостью выходного отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды.

Рентгенография толстой кишки (ирригоскопия). Исследование проводится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после приема бария или проведенного рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику.

Рентгенография грудной клетки и позвоночника. Рентгеновское исследование шейного и грудного отделов позвоночника, а также грудной клетки не требует специальной подготовки пациента. Больного надо готовить для рентгеновского исследования поясничного отдела позвоночника, так как наличие большого скопления газа в кишечнике мешает получению качественных рентгенограмм. Подготовка проводится так же, как при исследовании почек

Ультразвуковые методы. Ультразвуковое исследование назначается пациентам для выявления патологии гепатобилиарной системы, исключения инфильтратов, абсцессов, динамики послеоперационного периода, исключения метастазирования или первичных опухолей; в урологии — для исключения мочекаменной болезни, кист почек, нарушения оттока мочи, воспалительных и гнойных процессов. Ввиду достаточной информативности и неинвазивности УЗИ широко распространено в поликлиниках и стационарах, а также является относительно недорогим и высокоэффективным методом диагностики.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Перед обследованием необходимо ограничить употребление в пищу овощей, фруктов, минеральной воды, бобовых, каш из круп.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (гинекологическое, мочеполовой системы). Осмотр проводится при хорошем наполнении мочевого пузыря. Для этого за 1 час до осмотра следует выпить не менее 1 л негазированной жидкости.

Ультразвуковое исследование сосудов, щитовидной железы. Исследование подготовки не требует.

Ультразвуковое исследование молочных желез. Исследование проводится на 5—10-е сутки овариально-менструального цикла.

Степени операционного риска

Операционный риск — совокупность факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства. К таким факторам относят общее состояние больного, течение заболевания, определяющее показания к хирургическому вмешательству, наличие осложнений, сопутствующие заболевания и любое возможное изменение состояния больного вследствие хирургического вмешательства.

Выделяют следующие степени операционного риска:

I степень — больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств;

II степень — больные с легкими или умеренными расстройствами, которые только незначительно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие;

III степень — больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно нарушающими нормальную жизнедеятельность;

IVстепень — больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни;

V степень — отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без проведения операции.

Этап предоперационной подготовки

Система мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время и после операции, называется предоперационной подготовкой. Даже блестяще проведенная операция не может обеспечить успеха, если больной плохо подготовлен к ней или уход за ним после операции будет недостаточным.

Подготовка к плановой операции

Подготовка больных к плановым операциям заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общие и специальные.

Общие мероприятия. Они, прежде всего, включают подготовку общего физического состояния и психики больного.

Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре, сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.

Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стандартный минимум обследования, который включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение времени свертывания крови, анализ крови на билирубин, исследование мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин — гинеколога, а также данные специальных методов обследования — ультрасонодопплерографии, фиброгастродуоденоскопии и др.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указывается название страховой компании и все необходимые реквизиты.

При поступлении в клинику пациентов с онкологическими заболеваниями предоперационную подготовку проводят параллельно обследованию, что значительно сокращает пребывание больного в стационаре. Нельзя затягивать обследование онкологических больных в стационаре более чем на 10—12 суток.

В предоперационном периоде важно не только определить функциональное состояние органов и систем больного, но и уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотворные средства. Подробнее о психологической подготовке больных к операции, смотрите в приложении. 

Накануне операции необходимо взвесить пациента на медицинских весах для расчета дозы лекарственных средств, измерить температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД. Любые отклонения необходимо отметить в истории болезни и сообщить о них лечащему врачу для своевременного лечения.

Если у женщин в предоперационном периоде появляются месячные, то медицинская сестра должна поставить в известность об этом врача, так как оперативное вмешательство в период месячных нежелательно из-за осложнений в послеоперационном периоде.

Осматривается кожный покров. Если имеются какие-либо высыпания, то об этом необходимо сообщить врачу. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 часа до операции выполняются очистительные клизмы.

Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин — сладкий чай. Начиная с вечера, больному необходимо обеспечить хороший полноценный отдых (сон).В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений.

Перед операцией вечером, после очистительной клизмы, больной принимает гигиеническую ванну (или душ) и меняет нательное и постельное белье. Противопоказаниями для принятия гигиенической ванны или душа являются кровотечения (наружные или внутренние), переломы.

Приблизительно за 1 час до операции, больному предлагают опорожнить мочевой пузырь. Также, за 1 час до операции, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа (так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут инфицироваться), меняют нательное и постельное белье.

За 30 мин до операции следует предложить больному провести все гигиенические мероприятия: снять съемные зубные протезы (если они имеются), прополоскать полость рта и почистить зубы, извлечь  контактные линзы, а также снять часы, украшения (серьги, кольца), лак с ногтей. Осуществляют эластичное бинтование нижних конечностей.

Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного.

Подготовка сердечнососудистой системы:

при поступлении — осмотр;

проведение общего анализа крови;

биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей;

измерение частоты пульса и АД;

снятие ЭКГ;

с учетом кровопотери заготовка крови, ее препаратов. Это стабилизирует количество эритроцитов и гемоглобина, повышает защитные силы организма. Назначаются витаминотерапия и препараты железа, переливание глюкозы и т. д.;

инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).

Подготовка дыхательной системы:

■ отказ от курения;

■ ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей;

проведение дыхательных проб (Штанге и Сообразе);

обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде;

флюорография грудной клетки или, при необходимости, рентгенография.

Подготовка ЖКТ:

санация полости рта;

промывание желудка;

отсасывание содержимого желудка;

постановка очистительных клизм.

питание накануне операции. Назначая диету, учитывают:

- способность больного жевать и глотать. Отсутствие зубов, болезни пародонта и челюстей, опухоли и воспалительные заболевания ротоглотки диктуют необходимость употребления мягкой, протертой или жидкой пищи;

- наличие внутренних болезней. Для больных сахарным диабетом нужна сбалансированная диета (точный расчет калорийности и соотношения белков, жиров, углеводов). При артериальной гипертензии и болезнях сердца назначается низкосолевая диета, при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей — диета с низким содержанием жиров. При тяжелых заболеваниях печени ограничивают поступление белков, при болезнях почек — натрия, калия и жидкости;

- привычки и вероисповедание больного. Недопустимо, чтобы во время пребывания в больнице больной оставался голодным только из-за того, что блюда общего стола неприемлемы для него по религиозным или этическим соображениям.

Медицинская сестра должна своевременно взять и направить в лабораторию назначенные анализы и проследить за получением результатов исследований.

Кроме обследования при подготовке больного к операции назначают соответствующую диету и, если требуется, лекарственную терапию.

Накануне больного осматривает анестезиолог, который назначает ряд лекарственных средств для проведения премедикации. Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию (за 30 мин до операции). Медсестра должна помнить, что большую роль играет не только правильная дозировка, но и своевременность выполнения назначений анестезиолога точно по часам.

Специальные мероприятия. Они состоят в проведении целого ряда исследований, связанных с операцией на том или ином органе; например, при операции на сердце проводится такое сложное исследование, как зондирование сердца, при операции на легких — бронхоскопия, при операциях на желудке — анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Например, перед операцией на желудке, накануне вечером и утром в день операции производится удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают.

Специальные мероприятия, проводимые в предоперационном периоде и зависящие от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, рассмотрены в «Частной хирургии».

2. Особенности подготовки детей и лиц пожилого возраста к операции

Особенности подготовки больных детей

Внимательное отношение фельдшера к больному ребенку — необходимое условие быстрого выздоровления.

■ Перед операцией необходимо получить письменное согласие родственников или опекунов на выполнение оперативного вмешательства. Они должны знать характер операции, степень ее риска, возможные осложнения. Отступление от этого правила допустимо лишь при отсутствии родителей в случае неотложной операции по жизненным показаниям, когда вопрос решает консилиум в составе не менее двух врачей. О принятом решении ставятся в известность заведующий отделением и главный врач больницы.

■ При подготовке к операции необходимо учитывать физиологические особенности растущего организма, например дети грудного возраста чувствительны к голоданию. Так как голодание ведёт к развитию выраженного ацидоза, то не следует лишать пищи ребенка задолго до операции (диета — строго по назначению врача). В день перед операцией ребенок, как правило, получает обычную диету. Обычно детей перестают кормить за 5 часов до ее начала. Детям, более старшего возраста, накануне разрешается легкий ужин, в день операции за 5 часов до нее — сладкий чай.  

Накануне дня операции кишечник очищают с помощью клизмы (слабительные строго противопоказаны) и ребенок принимает гигиеническую ванну.

При оперативном вмешательстве на желудке утром за 2 часа до операции его промывают.

■ Медицинской сестре следует помнить, что хотя ткани детей обладают хорошей регенерационной способностью, они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям. Ранимость тканей ребенка требует бережного обращения фельдшера при выполнении манипуляций.

■ Дети (особенно 1-го года жизни) плохо переносят охлаждение как при подготовке к операции и во время ее, так и в послеоперационном периоде; поэтому нельзя допускать переохлаждения ребенка.

У детей отмечаются наиболее быстрые сдвиги в организме при заболеваниях.

■ Медикаментозная терапия (другие дозировки) имеет свою специфику. Дозы лекарственных средств подбираются в соответствии с возрастом ребенка и учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Часто устанавливается сложный контакт с детьми в зависимости от возраста;

Часто требуется сотрудничество хирурга и педиатра.

Не надо брить операционное поле.

Необходимо присутствие матери у постели ребёнка.

Особенности подготовки больных пожилого и старческого возраста

- Вследствие снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме пациенты пожилого возраста требуют более тщательного обследования и особой медикаментозной подготовки.

- Нервная система пожилых людей лабильна и ранима, поэтому психологическую подготовку фельдшер проводит щадящим образом, учитывая индивидуальные особенности.

- Со стороны сердечно-сосудистой системы у пожилых людей наблюдаются явления недостаточности кровообращения и атеросклероза, поэтому им обязательно проводится ЭКГ с последующей консультацией терапевта и назначением кардиотропных препаратов. Из-за ломкости сосудов внутривенные пункции и инъекции фельдшер должен выполнять бережно и аккуратно.

- У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдаются эмфизема и пневмосклероз легких. Фельдшер при подготовке к операции должен уделять особое внимание дыхательной гимнастике — важному профилактическому средству послеоперационных пневмоний, не допускать переохлаждения больного.

- Пожилые люди нередко страдают запорами, поэтому перед операцией фельдшер должен проследить за соблюдением ими диеты, периодически ставить очистительные клизмы по назначению врача.

- У пожилых пациентов происходят определенные изменения в печени и почках. В связи с этим им с большой осторожностью назначают барбитураты.

- Любые лекарственные средства лицам старше 60 лет назначают в уменьшенном количестве — 1/2~1\3 общей дозы для взрослых. Из наркотических анальгетиков пожилым людям предпочтительнее вводить промедол вместо морфина, так как последний вызывает расстройство дыхания.

Таким образом, при подготовке больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать:

■ обязательный осмотр терапевта и при необходимости смежных специалистов, поскольку очень часто имеются сопутствующие заболевания;

■ тщательное лечение сопутствующих заболеваний, по возможности компенсация функций органов и систем.

ослабленные защитные силы организма;

склонность к развитию гипостатических пневмоний;

склонность к тромбозам и тромбоэмболиям;

трудности из-за снижения памяти, слуха, зрения, т. е. затруднен контакт с больными этого возраста;

особенности питания;

избыточную массу тела.

Особенности подготовки больных к экстренным операциям 

Подготовка к экстренной операции имеет свою специфику:

Больной должен быть подготовлен в кратчайший срок. Подготовка к экстренной операции сводится к минимуму и ограничивается самыми необходимыми исследованиями. Иногда больной сразу же из приемного покоя доставляется в экстренную операционную.

Больной срочно осматривается врачом, делаются срочные анализы крови, мочи и некоторые другие исследования. По возможности, проводят общий анализ крови, мочи, определяют группу крови и резус-фактор, глюкозу крови, по показаниям осуществляют другие лабораторные и дополнительные методы обследования (УЗИ, рентгенография, фиброгастродуоденоскопия).

■ Гигиеническая ванна или душ противопоказаны. Производится частичная санитарная обработка (обмывание или обтирание загрязненных участков тела). По возможности необходимо удалить волосы с предполагаемого места операции.

■ Если больной принимал пишу или жидкость перед операцией, или характер заболевания заставляет предположить наличие в желудке содержимого,  то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое.

■ Клизмы при большинстве острых хирургических заболеваний противопоказаны.

■ Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или, по показаниям, проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.

■ Премедикация, как правило, выполняется за 30 — 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

3. Транспортировка пациента в операционную

В операционную вместе с пациентом должны быть доставлены история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для постановки пробы на совместимость при возможной гемотрансфузии.

Больных перемещают осторожно, избегая резких движений и толчков. Их доставляют в операционную на креслах-каталках или носилках-каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, одев на его голову косынку, на ноги — бахилы.

В операционную больного транспортируют головой вперед на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Перед тем как привезти больного в операционный зал, фельдшер должен убедиться, что там убрано окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности.

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру (фельдшера). Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.

ВТОРОЙ материал.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Содержание

А. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ

I. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

II. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

1).ОБЩАЯ ПОДГОТОВКА

2) СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ  В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ (по видам операций)

а) с большими послеоперационными и рецидивными грыжами живота

б) к операции на желудке

в) к операции на щитовидной железе при тиреотоксическом зобе

г) к операции по поводу геморроя, анальных трещин, хронического парапроктита

д) к операции на прямой кишке, на толстой кишке

е) к операции при аденоме предстательной железы

Б. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПЕРЕД ЭКСТРЕННЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ

Предоперационный период - это период с момента принятия решения о подготовке больного к операции до ее выполнения.

Цель предоперационной подготовки - изучение особенностей жизнедеятельности организма больного и её улучшение для уменьшения опасностей обезболивания и операции.

Продолжительность и объем предоперационной подготовки зависят от:

1) состояния жизнедеятельности организма больного, нарушенного вследствие основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний;

2) характера и объемов предстоящей операции.

А. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ

I. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

1) возможно более полное обследование 

- для уточнения прогноза основного заболевания, его осложнений, выявления сопутствующих заболеваний, нарушения жизнедеятельности внутренних органов и всего организма;

- для выявления очагов эндогенной инфекции в организме больного (в т.ч. носительства).

2) лечение

- выявленных заболеваний и их осложнений для улучшения жизнедеятельности внутренних органов и всего организма;

- устранение очагов эндогенной инфекции в организме;

3) общеукрепляющее лечение, включая необходимое питание;

4) психологическая подготовка больного, включающая: беседы, режим, нормализация сна, подбор состава больных в палате, при необходимости - седативные средства.

5) лечебная физкультура по специально разработанной схеме. Обучение больных отдельным элементам поведения после операции:

- обучение правильному дыханию;

- умению эффективно откашливаться без значительного напряжения мышц живота;

- обучение технике щадящих брюшную стенку поворотов в постели и технике правильного вставания с постели;

- обучение мочеиспусканию в положении лежа.

II. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Непосредственная предоперационная подготовка включает общую и специальную подготовку и продолжается несколько дней до операции.

1).ОБЩАЯ ПОДГОТОВКА

Вечером накануне операции;

- не есть;

- очистительная клизма;

- гигиенический душ со сменой нательного и постельного белья, премедикация на ночь по назначении врача.

Утром в день операции:

- ничего не есть и не пить;

- очистительная клизма (за 3 часа до операции);

- осмотр больного утром перед операцией (выявление неожиданных противопоказаний к операции: гипертермии, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, насморка, месячных и др.);

- бритье кожи операционного поля (до премедикации) за один час до операции;

- посещение туалетной комнаты, в том числе опорожнение мочевого пузыря (приблизительно за 1 час до операции);

- извлечение съемных зубных протезов, чистка зубов и полоскание полости рта;

- извлечение контактных линз, снятие (и обеспечение их сохранности) часов, ювелирных украшений (серьги, кольца), снятие лака с ногтей;

- премедикация: внутримышечная инъекция за 30 мин. до операции медикаментов (по назначению врача, премедикация обычно включает наркотический анальгетик - промедол, холинолитик - атропин, антигистаминное средство - димедрол, а также нейролептик или атарактик);

- после премедикации строгий постельный режим, тишина в палате;

- последний контроль состояния больного в палате, оценка эффективности премедикации (состояние ЦНС, дыхания, кровообращения);

- при необходимости, обеспечить больному возможность помочиться о положении лежа;

- осуществляют эластичное бинтование нижних конечностей;

- подготовка продезинфицированной каталки и переход (перекладывание) больного с кровати на каталку;

- контроль одежды на больном в зависимости от места операции;

- транспортировка больного на каталке в положении лежа (на любые операции). Одновременная доставка с больным, в операционное отделение, истории болезни, рентгенограмм, пробирки с сывороткой крови больного, необходимых для больного медикаментов (например, при глаукоме);

- перекладывание больного на каталку операционного отделения;

- перекладывание больного на операционный стол, накрывание простыней и передача больного под наблюдение анестезиолога и анестезиста.

2) СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ (по видам операций)

Её характер, объем, продолжительность зависят от состояния больного, имеющихся у него нарушений жизнедеятельности и характера предстоящей операции (например, на желудке, на толстой кишке, по поводу грыжи и т.д.).

а) С большими послеоперационными и рецидивными грыжами живота

1) Лечение местных осложнений грыжевой болезни (опрелостей, изъявления рубца, лигатурных свищей), которые будут способствовать воспалению операционной раны.

2) Лечение заболеваний, затрудняющих заживление раны: сахарный диабет, гиповитаминоз, ожирение и другие обменные заболевания.

3) Лечение заболеваний, которые после операции будут способствовать рецидиву грыжи. Факторы, повышающие внутрибрюшное давление и вызывающие напряжение мышц живота после операции: кашель, икота, рвота, затрудненное мочеиспускание, метеоризм, запоры, приступы бронхиальной астмы, послеоперационный парез кишечника, психоз и др.

4) Специальная тренировка больных для подготовки к условиям повышенного внутрибрюшного давления, которое возникает у них после операции. Это достигается ежедневным широким затягиванием живота простыней, матерчатым поясом или бандажом (на ночь пояс снимают). Затягивание (компрессию) постепенно увеличивают. Тренировки могут продолжаться 3-4 недели, до тех пор, пока при достаточном повышении внутрибрюшного давления, общее состояние больного, показатели дыхания и кровообращения останутся близкими к исходным, имеющимся у больного до компрессии.

5) При непосредственной подготовке, при необходимости:

- в течении 3-х дней до операции только бесшлаковая диета;

- в течение 2-х дней по вечерам очистительные клизмы и прием слабительного утром;

- в предоперационный день в обед и ужин "нулевой" стол.

б) Перед операцией на желудке

1) При язвенной болезни:

-  интенсивное противоязвенное лечение для снятия обострения;

- вечером накануне операции промыть желудок и отсосать из желудка содержимое;

- утром в день операции отсосать содержимое из желудка.

2) При стенозе привратника:

- дробное питание, стол N1;

- дополнительно: зондовое энтеральное, а по показаниям, парентеральное питание;

- со дня поступления в стационар ежедневно, но не менее 6 суток, лучше перед сном, обильно промывать желудок через зонд;

- измерение суточной мочи;

- восстановление водно-электролитного, белкового обмена и кислотно-щелочного равновесия.

в) К операции на щитовидной железе при тиреотоксическом зобе

1) Полноценная психологическая подготовка.

2) Определение основного обмена.

3) Снижение и устранение тиреотоксикоза (антитиреоидное лечение, включая микродозы йода).

г) К операции по поводу геморроя, анальных трещин, хронического парапроктита

1) 3а два дня до операции:

- больного переводят на легко усваиваемую бесшлаковую диету (бульоны, супы с фрикадельками, манная каша, белый хлеб, творог, яйца, сливочное масло, кисель, компот с протертыми фруктами, сметана, соки не вызывающие брожения, мед, кисломолочные продукты и т.д.);

- исключают продукты брожения и продукты, богатые клетчаткой;

- утром - внутрь жидкое вазелиновое или касторовое масло 25-30 гр. после завтрака;

- вечером - очистительная клизма.

2) В предоперационный день:

- утром - повторно жидкое вазелиновое или касторовое масло 25 гр. после завтрака:

- обед и ужин - нулевой стол;

- вечером две очистительные клизмы с интервалом в три часа.

3) В день операции:

- утром две очистительные клизмы с интервалом в один час, последняя, не позднее, чем за три часа до операции;

- после второй клизмы ставят в прямую кишку трубку на 20-25 см на 15 мин;

- после отхождения клизменных вод - подмывание, затем туалет раствором марганцовокислого калия и осушение;

- бритье волос в анально-промежностной области с повторным туалетом раствором марганцовокислого калия и осушиванием.

д) К операции на прямой кишке, на толстой кишке

Задача: тщательное очищение кишечника. Подготовка занимает около 4-х дней.

1) Легкоусваиваемая, бесшлаковая высококалорийная диета. Исключают: пресное молоко, каши, виноградный сок, фрукты, овощи, черный хлеб и в последние два дня исключают мясные блюда;

2) За три дня до операции, ежедневно, утром, после завтрака – слабительное (жидкое вазелиновое или касторовое масло). За сутки до операции слабительное отменяют.

3) Очистительные клизмы по вечерам в течение четырех дней:

- вечером, накануне операции сифонная (очистительная) клизма до чистых вод;

- утром в день операции, но не позднее, чем за 3 часа до операции, сифонная клизма (или две очистительные) до чистых вод, с введением затем толстой резиновой трубки на 20-25 см на 15 мин.;

- туалет промежности, обработка её антисептиками (раствор калия марганцовокислого),

- бритье.

е) К операции при аденоме предстательной железы

1) Устранение застоя мочи регулярной или постоянной катетеризацией мочевого пузыря с промыванием антисептиками.

2) Антибактериальное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны) инфекции мочевых путей.

3) Дезинтоксикация, инфузионная терапия.

Б. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

ПРИМЕРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРЕД ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ, ПЕРИТОНИТЕ, УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ, ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ, ХОЛЕЦИСТИТЕ И ДР.

Основное внимание обращают на жалобы, общее состояние, положение больного, кожу и слизистые, частоту дыхания, пульс, АД, температуру.  

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПЕРЕД ЭКСТРЕННЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ

1) Запретить прием пищи, жидкости, таблеток.

2) Успокоить больного.

3) По назначению врача организовать проведение:

- необходимого предоперационного обследования (общий анализ крови, мочи; группа крови, остаточный азот крови, коагулограмма, электролиты крови; ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое исследование; экспресс-анализы крови на сифилис, гепатиты В, С и ВИЧ; консультации терапевта, анестезиолога-реаниматолога);

- необходимой предоперационной коррекции больного: инъекции медикаментов, внутривенной инфузии (иногда её продолжают даже во время транспортировки в операционную).

4) По назначению врача: аспирация зондом желудочного содержимого (при необходимости ставят постоянный назогастральный зонд).

5) Подготовка полости рта:

- снятие зубных протезов;

- полоскание рта антисептиком (раствором фурацилина).

6) Частичная санитарная обработка больного, включая бритье, не ранее чем за один час час до операции.

7) Опорожнение мочевого пузыря. При невозможности самостоятельного мочеиспускания, по назначению врача - катетеризация мочевого пузыря (при необходимости ставят постоянный катетер в мочевой пузырь).

8) По назначению врача - премедикация (за 30 минут до операции) – внутримышечная инъекция. Обычно включают в премедикацию: наркотический анальгетик (промедол); холинолитик (атропин); антигистаминные (димедрол); нейролептики (дроперидол), седативные (седуксен).

9) Осуществляют эластичное бинтование нижних конечностей

10) Полностью раздетого больного укладывают на каталку.

11) Транспортировка в операционное отделение вместе с историей болезни, подклеенными результатами анализов, листом назначений, где отмечено уже проведенное лечение; рентгеноснимками, а также с пробиркой, содержащей кровь больного. По назначению врача, больного перевозят в операционную с введенным назогастральным зондом и мочевым катетером; при необходимости продолжают инфузионную терапии.

ТРЕТИЙ материал.

Предоперационный период — период пребывания больного в стационаре от момента госпитализации для хирургической операции до её начала, используемый для диагностических исследований и подготовки больного к оперативному вмешательству.

Предоперационный период — промежуток времени от момента установления диагноза и показаний к операции до начала её выполнения.

    Основной задачей предоперационного периода является максимальное снижение риска развития различных осложнений, связанных с обезболиванием и оперативным вмешательством, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Предоперационный период необходим для всестороннего обследования больного, глубокой оценки функции основных органов и систем, а также проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма.

    Каждое оперативное вмешательство может осложниться кровотечением, инфицированием операционной раны и полостей организма, повреждением важных анатомических структур. Риск возникновения осложнений обусловлен не только качеством оперативной техники хирурга, условиями асептики и антисептики, но и индивидуальными особенностями больного, анатомической вариабельностью, характером основного и сопутствующих заболеваний.

Так, опасные для жизни кровотечения могут возникнуть у лиц с геморрагическими диатезами, обусловленными нарушениями в системе свертывания крови или в сосудистой стенке. Реальная угроза инфицирования операционной раны или распространения воспалительного процесса существует при операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей или внутренних органов, у больных с ожирением, сахарным диабетом, сниженной иммунорезистентностью.

Опасность повреждения анатомически важных образований наиболее высока при операциях на шее, в средостении, в области гепатодуоденальной связки, на органах малого таза и забрюшинного пространства.

Кроме того, любое оперативное вмешательство сопровождается цепью закономерных общих реакций. Их выраженность зависит от продолжительности, обширности и травматичности оперативного вмешательства, а часто и от того, в какой анатомической области оно производится. Стрессовая активация гормональных систем регуляции гомеостаза проявляется расстройствами центральной и периферической гемодинамики, нарушениями функции паренхиматозных органов и метаболизма, которые иногда могут становиться критическими и приобретать приоритетное значение в исходе оперативного вмешательства.

    Продолжительность и содержание предоперационного периода существенно отличаются в практике неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники. Совершенствование поликлинической и стационарной хирургической помощи, внедрение амбулаторно-стационарного метода (полное амбулаторное обследование, госпитализация в день операции и 2—4-дневное пребывание больных в стационаре), хирургического стационара одного дня (пребывание больных в стационаре только в день операции) и амбулаторного метода (операция и послеоперационный период проводятся амбулаторно) трансформировало само понятие предоперационного периода.

Поскольку плановая амбулаторная хирургия касается главным образом больных молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с небольшими поверхностными доброкачественными опухолями, водянкой оболочек яичка и семенного канатика, фимозом, контрактурой Дюпюитрена, наружным геморроем, анальной трещиной, в специальном углубленном обследовании они не нуждаются. У больных проводят клиническое исследование крови, общий анализ мочи, определяют время свертывания крови и длительность кровотечения.

При тех же заболеваниях больные старше 60 лет, с выраженным ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, беременные и психически больные должны быть госпитализированы, т.к. у них имеется повышенный риск непредвидимых осложнений. Т.о., плановая амбулаторная хирургия возможна преимущественно у ограниченного числа лиц с минимальным операционным риском.

Подготовка к плановым амбулаторным операциям состоит в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов накануне операции, механической очистке кишечника при вмешательствах на передней брюшной стенке и промежности.

    Характер и объем мероприятий при подготовке больных к плановой операции в хирургическом отделении обусловлен тяжестью заболевания, сложностью предстоящего оперативного вмешательства и исходным состоянием больного, что в совокупности определяет понятие операционного риска.

    По видоизмененной классификации В.А. Гологорского, в основу оценки операционного риска положены 5 групп физического состояния больных и 4 группы тяжести оперативного вмешательства. В зависимости от исходного физического состояния больных выделяют следующие группы: 

1 — больные, у которых нет органических заболеваний или патологический процесс локализован и не вызывает системных расстройств;

2 — больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием и только умеренно нарушающими нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние;

3 — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, но серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность;

4 — больные с крайней степенью системных расстройств, резко нарушающих нормальную жизнедеятельность и представляющих угрозу для жизни;

5 — больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно предполагать их смерть в течение 24 ч даже без оперативного вмешательства. Одинаковые по тяжести оперативные вмешательства сопровождаются различным операционным риском в соответствии с разным соматическим состоянием больных.

    По тяжести оперативных вмешательств различают: 

А — малые операции (например, вскрытие небольших гнойников, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, неосложненные аппендэктомия и грыжесечение, удаление варикозно-расширенных вен конечностей, геморроидэктомия);

Б — операции средней тяжести на полостных органах, магистральных сосудах (вскрытие гнойников, располагающихся в полостях, аппендэктомия и грыжесечение при осложненных формах аппендицита и грыжи, холецистэктомия, пробная лапаротомия, эмболотромбэктомия из магистральных артерий и другие операции);

В — обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, магистральных сосудах (например, резекция желудка и гастрэктомия, резекция ободочной и прямой кишки, экстирпация матки с придатками);

Г — радикальные операции на пищеводе, легких и сердце, расширенные операции на органах брюшной полости.

Принимая во внимание сложность прогнозирования исхода экстренного оперативного вмешательства, каждая категория тяжести неотложной операции дополняется обозначением Э.

    Выделяют общие и специфические мероприятия предоперационной подготовки, предусматривающие снижение операционного риска.

К общим мероприятиям относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем.

Специфическими являются мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция.

    Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля.

Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями.

    Важнейшим элементом предоперационного периода является психологическая подготовка больного. Как правило, больные хотят получить исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для здоровья или трудоспособности и т.п. Больной должен быть уверен в высокой профессиональной компетентности хирурга и в благополучном исходе операции. Особого внимания и специальной психологической подготовки требуют больные, которым предстоят мастэктомия, ампутация конечности, наложение желудочно-кишечных свищей или паллиативные операции. Врач должен найти аргументы не только в пользу необходимости операции, но и убедить в возможности медико-социальной реабилитации. Вопрос о том, сколь полно должен быть информирован больной, страдающий онкологическим или другим неизлечимым заболеванием, о своем состоянии, остается открытым и решается индивидуально. Но если от больного скрыты сущность и прогноз заболевания, они должны быть известны его родственникам. Следует учитывать большое психологическое напряжение в предоперационном периоде, особенно лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, больных тиреотоксикозом, сахарным диабетом. Щадящее, бережное отношение к психике больного со стороны медицинского персонала, правильная организация работы хирургического стационара сохраняют свое исключительное значение в комплексе предоперационной подготовки. Больные с лабильной психикой, нарушениями сна нуждаются в приеме легких транквилизаторов или седативных средств. За 2—3 дня до операции при нарушениях сна могут быть назначены и снотворные препараты.

    Подготовка органов дыхания в предоперационном периоде снижает вероятность развития дыхательных расстройств и послеоперационных плевропульмональных осложнений. Пациенты, страдающие хроническим бронхитом, пневмосклерозом или эмфиземой легких, нуждаются в назначении отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, ингаляций щелочных растворов, аэрозолей с протеолитическими ферментами и бронходилатирующими средствами. Перед операциями по поводу хронических гнойных заболеваний легких используют постуральный дренаж, санационную бронхоскопию. По показаниям может быть проведена и превентивная антибиотикотерапия. Больным с бронхиальной астмой помимо этого назначают антигистаминные препараты, а в отдельных случаях и глюкокортикостероиды. Важное значение в комплексной подготовке принадлежит дыхательной гимнастике.

    Подготовка сердечно-сосудистой системы определяется характером имеющихся нарушений и направлена на улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию периферического кровообращения и профилактику тромбоэмболических осложнений. При нормальных волемических показателях и признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды, мочегонные средства, коронаролитики и средства, улучшающие трофику миокарда. Особого внимания заслуживают больные, страдающие гипертонической болезнью и нарушениями сердечного ритма. Индивидуальный подбор гипотензивных и антиаритмических средств и применение их вплоть до нормализации показателей АД и стабилизации сердечного ритма являются одним из обязательных условий полноценной предоперационной подготовки. Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в первую очередь у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и с окклюзионными поражениями магистральны артерий. С этой целью эффективны эластичное бинтование и массаж нижних конечностей, назначение за несколько дней до операции дезагрегантных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, курантила, реополиглюкина), малых доз антикоагулянтов прямого или непрямого действия.

    Устранение гиповолемии, часто развивающейся при хронических интоксикациях, рецидивирующих кровотечениях, дегидратации, онкологических и желудочно-кишечных заболеваниях является важнейшей задачей предоперационной подготовки. Восстановление нормального объема циркулирующей крови и подбор компонентов трансфузионной терапии должны проводиться с учетом преимущественных изменений в глобулярном или плазматическом объеме осмотическом и онкотическом давлении плазмы. В зависимости от этого используют консервированную эритроцитную массу, плазму, альбумин или протеин. В качестве базисных сред применяют коллоидные кристаллоидные растворы. При нормализации волемических показателей рекомендуется реополиглюкин с целью улучшения микроциркуляции и реологии крови.

    Мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови неразрывно связаны нормализацией водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния путем инфузий изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы, а при наличии метаболического ацидоза — лактасола или гидрокарбоната натрия. В зависимости концентрации электролитов в плазме крови, эритроцитах, моче и показателей кислот основного состояния в составе инфузионных сред включают также 7,49% раствора хлорида калия, гипертонический раствор хлорида натрия.

    Большинство больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, онкологическими процессами и хронической интоксикацией нуждаются в обеспечении полноценного энтерального или парентерального питания, создании адекватного баланса углеводородов, жиров, белков и других ингредиентов энергетического метаболизма. Основными компонентами для энтерального или парентерального питания должны быть жидкости, аминокислоты, сахара, многоатомные спирты, жиры, минеральные соли, микроэлементы, витамины.

    В процессе предоперационной подготовки необходимо обращать внимание на состояние углеводного обмена, расстройства которого часто обнаруживаются лишь в момент поступления больных в стационар. При сахарном диабете помимо диетического питания должна проводиться корригирующая лекарственная терапия больных, которым предстоят обширные оперативные вмешательства, при нарушениях естественного питания следует своевременно переводить с пероральных противодиабетических препаратов на инсулин.

    Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции при его заболеваниях состоит в назначь высококалорийной диеты с механическими измельченными продуктами, нормализации моторики кишечника. По показаниям назначают слабительные средства. При стенозе привратника в течение 5—7 дней до операции проводят ежедневное перед сном промывание желудка водой или 0,1% раствором соляной кислоты (при ахилии) с последующей аспирацией содержимого. За сутки до операции на желудке или тонкой кишке делают очистительные клизмы. За 3—4 дня до операции на ободочной или прямой кишке назначают бесшлаковую диету с последним приемом пищи за 12—18 ч до операции. Во второй половине дня накануне операции больному дают 30 мл касторового масла или солевого слабительного. Вечером и утром до операции делают очистительные клизмы. Использование антибактериальных средств в подготовке толстой кишки к операции не влияет на частоту послеоперационных гнойных осложнений.

    Нормализация функции печени в предоперационном периоде происходит под влиянием диетотерапии, в процессе улучшения органной гемодинамики и основного обмена. При снижении уровня протромбина для профилактики геморрагических осложнений назначают викасол, свежезамороженную плазму. Для профилактики печеночной недостаточности у больных с длительной желтухой хороший эффект дают лимфосорбция, гемосорбция, плазмаферез. Важное значение в предоперационном периоде принадлежит улучшению почечного кровотока и уродинамики, подавлению инфекции в мочевых путях.

    Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача предоперационного периода при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений.

    Больные, относящиеся к группам операционного риска 1А—2А, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.

    Больные с более высокими операционным риском чаще всего нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, продолжительность которой весьма редко превышает 1—2 часа. Оптимальный объем предоперационной подготовки определяет хирург совместно с анестезиологом-реаниматологом. Предоперационная терапия должна носить характер реанимационных мероприятий, направленных на максимально быстрое и возможно полное восстановление всех жизненно важных функций организма.

    Следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при перитоните, кишечной непроходимости или нарушении мезентериального кровообращения) промедление с операцией отягощает состояние больных и не может быть кардинально улучшено полноценной инфузионной терапией. При тяжелом состоянии больных и высоком операционном риске кратковременную подготовку предпочтительно проводить в отделении интенсивной терапии или непосредственно в операционной.

У больных с признаками наружного или внутреннего кровотечения, асфиксией, пневмотораксом и т.п. интенсивную терапию проводят параллельно с хирургическим вмешательством.

    Интенсивная предоперационная подготовка должна ликвидировать или уменьшить нарушения водно-электролитного баланса (острая дегидратация, гиповолемический шок), ликвидировать метаболический ацидоз, улучшить состояние центральной и периферической гемодинамики, восстановить диурез. При выраженной дегидратации инфузионную терапию следует проводить полиионными кристаллоидными растворами (раствор Рингера) в комбинации с коллоидными растворами (среднемолекулярные растворы — полиглюкин, макродекс, декстран) или препаратами крови (альбумин, протеин) до стабилизации показателей гемодинамики и диуреза. Наличие метаболического ацидоза требует включения в состав инфузионных сред раствора гидрокарбоната натрия, лактасола или трисамина. Стабилизация показателей гемодинамики, восстановление кислотно-основного состояния и диуреза позволяют начать оперативное вмешательство одновременно с проведением инфузионной терапии.

    С целью снижения анестезиологического риска перед операцией необходима назогастральная аспирация без промывания желудка. При вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы или большом объеме планируемого вмешательства осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

    В ряде случаев с целью предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства (например, гастростомию при рубцовой стриктуре пищевода, колостомию при непроходимости кишечника), обеспечивающие более благоприятные условия для выполнения радикальной операции.

    Вопрос о выборе метода обезболивания у больных, находящихся в критическом состоянии, в большинстве случаев предпочтительно решать в пользу общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, что позволяет не только выполнить необходимый объем оперативного вмешательства, но и наиболее эффективно контролировать и поддерживать основные функции организма.

    Противопоказания к оперативным вмешательствам зависят от характера заболевания и его осложнений, а также состояния больного. При большинстве острых хирургических заболеваний и травмах, создающих реальную угрозу жизни больных и требующих оперативного вмешательства, противопоказания практически отсутствуют. Однако у лиц, относящихся к 5 группе операционного риска, оперативные вмешательства обычно бесперспективны и нецелесообразны. При 4 степени операционного риска, если она обусловлена старческим возрастом больного и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, чаще стремятся выполнять оперативные вмешательства, минимальные по объему и травматичности.

    Временные противопоказания к операции возникают при гнойных заболеваниях кожи, гипертоническом и тиреотоксическом кризах, декомпенсации сахарного диабета, менструации, расстройствах в системе гемостаза. При ряде заболеваний имеются специфические противопоказания к операции.

    Предоперационный период у лиц пожилого возраста имеет ряд особенностей, обусловленных явными или скрытыми нарушениями основных жизненных функций в связи с возрастными изменениями в организме, хирургическим и сопутствующими заболеваниями. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста наблюдается снижение резервных возможностей адаптации основных органов и систем к хирургической агрессии. Поэтому в обеспечении безопасности оперативных вмешательств большое значение имеют предоперационное обследование и целенаправленная подготовка больного к операции и наркозу, проводимые хирургом и анестезиологом с привлечением при необходимости врачей других специальностей, чаще всего кардиолога, терапевта и др. Эти больные нуждаются в наиболее тщательной, разносторонней и, как правило, продолжительной подготовке вплоть до нормализации или стабилизации на уровне, близком к норме, всех выявленных нарушений. Исходя из наиболее типичных осложнений операционного и ближайшего послеоперационного периодов у больных пожилого и старческого возраста, основное внимание в предоперационной подготовке уделяется сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной системам.

    Особенности предоперационного периода у детей обусловлены главным образом незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов. У детей до трех лет обычно наблюдаются склонность к образованию ателектазов и развитию пневмонии; замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере; несовершенство процессов терморегуляции, приводящее нередко к гипо- или гипертермическому состоянию; повышенная восприимчивость к возбудителям инфекции и др. В целях снижения риска внутрибольничного инфицирования время пребывания детей в стационаре перед операцией по возможности сокращают, для чего многие предоперационные исследования и лечебные мероприятия выполняют на базе детской консультации или поликлиники. При несложных плановых операциях дети поступают в хирургическое отделение, как правило, накануне самой операции. Подготовка к операции новорожденных с тяжелыми пороками развития начинается нередко уже в родильном доме.

    При подготовке детей к плановым операциям их обучают элементам лечебной гимнастики, постурального дренажа и другим мероприятиям, способствующим благоприятному течению послеоперационного периода.

    При обследовании особое внимание обращают на состояние свертывающей системы крови, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки, проводят исследования крови, выявляют признаки гипотрофии, рахита.

    При подготовке к экстренным операциям, поводом для которых у детей обычно являются заболевания (особенно органов брюшной полости), протекающие с обезвоживанием, гемоконцентрацией и интоксикацией, основной задачей является борьба с интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса, о степени которых судят по данным лабораторных исследований (гематокритное число, кислотно-щелочное состояние крови, осмолярность плазмы и количество в ней общего белка, калия, натрия и др.).

    Объем растворов, вводимых внутривенно до операции, определяют индивидуально.

При компенсированном состоянии гемодинамики вводят рассчитанное количество инфузионных сред реологического или дезинтоксикационного действия с включением 10% раствора глюкозы и инсулина.

При декомпенсации назначают помимо концентрированных растворов глюкозы среднемолекулярные кровезаменители или препараты альбумина и одновременно для компенсации метаболического ацидоза добавляют растворы гидрокарбоната натрия; обязательно вводят витамины Е, группы В. Такую подготовку продолжают в течение 2—3 ч. Более короткая подготовка с включением трансфузии крови возможна при подозрении на внутреннее кровотечение или перфорацию полового органа брюшной полости. Обязательным элементом предоперационной подготовки в экстренной хирургии у детей является зондирование желудка, позволяющее избежать регургитации при общей анестезии, обусловленной слабым развитием в раннем возрасте кардиального жома.

    Предоперационная подготовка новорожденных включает профилактику (или лечение) дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и проведение по показаниям инфузионной терапии. В кувезах для недоношенных детей относительная влажность воздуха должна быть в пределах 90—95%, концентрация кислорода — 40—80% (в зависимости от степени дыхательной недостаточности). В лечении дыхательной недостаточности при врожденной кишечной непроходимости важное значение имеют регулярное отсасывание желудочного содержимого, интубация трахеи с последующей санацией дыхательных путей. Для предотвращения повышенной кровоточивости перед операцией с профилактической целью применяют викасол.

    Показанием к инфузионной терапии у новорожденных являются перитонит, грыжи больших размеров, врожденная эвентрация кишечника, дефицит массы тела, превышающий 10% при рождении. Состав инфузионной среды зависит от характера заболевания. Внутривенная нагрузка должна соответствовать 100—125% суточного объема возрастной потребности в воде, а при состояниях, сопровождающихся дыхательной и сердечной недостаточностью, — не более 75%.

    Премедикацию проводят по общим анестезиологическим принципам с обязательным учетом особенностей нервно-психического развития ребенка. Детям от 1 года до 7 лет седативные препараты включают в премедикацию за 2—3 ч до операции, начиная с 8 лет их назначают накануне операции. Эмоционально лабильных или повторно оперируемых детей вводят в наркоз еще в палате с помощью оксибутирата натрия или кетамина.

Приложение.

Подробнее о психологической подготовке больных к операции

Не подлежит сомнению, что состояние психики больного оказывает громадное влияние на все физиологические процессы, в какой-то мере определяет реакцию на операцию и сказывается на заживлении раны. Известно, что бодрые, жизнерадостные больные обычно легче переносят даже сложные вмешательства и поправляются быстрее, чем больные с плохим настроением, подавленные, мрачные. У последних чаще наблюдаются осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому психологическая подготовка в предоперационном периоде приобретает исключительно важное значение.

Одно ожидание операции вселяет страх и беспокойство, серьезно подрывает силы больного. Следует помнить, что при поступлении в больницу психика и поведение больного в значительной степени зависят не только от хода болезни, но и от воздействия окружающей среды и организации работы в хирургическом отделении.

Больной, ожидающий операцию, должен быть уверен, что она приведет к выздоровлению. Поэтому задача всего медицинского персонала хирургического отделения — создать вокруг больного такую обстановку, которая вселила бы в него уверенность в успешном исходе операции. При этом следует учитывать, что нервная система больного, ожидающего операцию, чрезвычайно напряжена. Он прислушивается и присматривается буквально ко всему. Вот почему и врач, и весь коллектив отделения должны максимально устранять моменты, которые вызывают раздражение, и создавать условия, обеспечивающие полный покой нервной системе больного. Доброе отношение к больному санитарки, медицинской сестры играет в этом не последнюю роль.

Добиться доверия больных - дело не простое. Для этого мало иметь прекрасные личные качества. Необходимо в совершенстве знать правила хирургической деонтологии.

Для практической подготовки психики больного к операции рекомендуется проводить с ним беседы с привлечением оперированных и выздоравливающих больных. Эти беседы должны быть направлены на то, чтобы путем внушения убедить больного не только в необходимости оперативного лечения, но и в благополучном течении и исходе операции.

Давно известно, что как здоровые, так и больные люди далеко не одинаково реагируют на внешние раздражения, в том числе на боль. Одни стойко ее переносят, другие, наоборот, не могут терпеть даже незначительное болевое раздражение. Это всегда следует учитывать при подготовке больного к операции.

Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медицинским персоналом следующих правил хирургической деонтологии;

■ при поступлении больного в приемное отделение необходимо предоставить ему возможность спокойного общения с родными, сопровождающими его. Запись в истории болезни под строкой «с операцией согласен» следует проводить корректно, аккуратно, не заостряя внимания больного;

диагноз заболевания должен сообщать больному только врач, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать;

обращение медицинского персонала к больному должно быть максимально предупредительным. Обращаться к больному надо, называя его по имени и отчеству или по фамилии;

в присутствии больного медицинский персонал должен обращаться друг к другу без лишней фамильярности;

восприятие внешнего мира больным, ожидающим операции, становится особенно обостренным, и поэтому он более чувствителен к взгляду, жесту, настроению, неосторожно сказанному слову, улавливает все оттенки интонации медицинских работников. Очень важно, чтобы эти слова и жесты были доброжелательными. Это вселяет в больного дополнительные силы, бодрость, уверенность в выздоровлении. Умение, такт, выдержка, терпение* теплота — все эти качества необходимы медицинскому работнику. Медицинская сестра, которая выполняет назначения или оказывает какую-либо срочную помощь в присутствии других больных в палате, должна делать это спокойно, чтобы не вызвать у них тревоги и нервозности;

истории болезней и результаты диагностических исследований должны храниться так, чтобы они не могли стать доступными больному. Медицинский персонал должен быть хранителем врачебной (медицинской) тайны в широком понимании этого слова;

не только врачу, но в одинаковой степени и медицинской сестре приходится считаться с различием характеров своих больных, по-разному влиять на психику каждого из них. Это большое искусство, которое не сразу дается, но овладеть им обязательно нужно каждому;

медицинский персонал должен следить за тем, чтобы в больничной среде, окружающей больного, не было факторов, раздражающих его: излишнего шума, устрашающих медицинских записей, плакатов, вывесок и др. Необходимо устранить отрицательно действующие зрительные раздражители (шприцы со следами крови, окровавленный перевязочный материал и т. д.);

медицинская сестра должна строго следить за соблюдением режима (послеобеденный отдых, сон и т. д.);

медицинский персонал должен уделять особое внимание своему внешнему виду, учитывая, что неопрятность, неряшливая внешность несовместимы с работой в хирургическом отделении;

при проведении беседы с больными до операции не следует представлять им операцию как что-то легкое, но в то же время не пугать рискованностью и возможностью неблагоприятного исхода. Врач должен объяснить больному серьезность предстоящей операции и ее необходимость (об этом полностью должна быть осведомлена медицинская сестра). При этом надо вселить в больного веру в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с извращенными представлениями о предстоящих болевых ощущениях во время операции и после нее, рассказать о возможных послеоперационных болях. Нужно учитывать и индивидуальное отношение различных больных к предстоящей операции.

Медицинская сестра должна помнить, что уход за больным в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет, больной остается один на один со своей болезнью и, естественно, все чувства его обострены. Поэтому уход за ним в данное время суток должен быть не менее тщательным, чем днем.