Ситуационные задачи по фармакологии (клинические аспекты) | MegaDOCs

Ситуационные задачи по фармакологии (клинические аспекты)

               Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет»

Кафедра фармакологии

                                                     Бушма М.И.

                                                     Станкевич П.Б.

Козловский В.И.

Вдовиченко В.П.

                                                     Коршак Т.А.

Ситуационные задачи по фармакологии

(клинические аспекты)

Издание второе,

исправленное, переработанное и дополненное

Учебное пособие для студентов

медицинских университетов

всех факультетов

Гродно

ГрГМУ

2012

Учебное пособие составлено на кафедре фармакологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет»

Составители:

 М.И. Бушма, заведующий кафедрой, доктор медедицинских наук, профессор;

П.Б. Станкевич, доцент, кандидат медедицинских наук;

В.И. Козловский, доцент, кандидат медедицинских наук;

В.П. Вдовиченко, доцент, кандидат медедицинских наук;

Т.А. Коршак, доцент, кандидат медедицинских наук.

Рецензенты:

Кафедра клинической фармакологии Учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет».

М.Р. Конорев, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», доктор медедицинских наук, доцент.

В 2002 году вышло первое издание данного пособия. Оно вызвало большой интерес среди студентов, что явилось основанием для его повторного издания с исправлениями и значительными дополнениями.

Пособие составлено с учетом требований, предусмотренных типовой учебной программой по фармакологии для специальностей: 1-79 01 01 лечебное дело; 1-79 01 02 педиатрия.

Цель учебного пособия – совершенствовать приобретаемые студентами 3 курса знания, сформировать умение использовать их на практике (в клинических ситуациях) в различных областях медицины.

Задачи составлены по всем разделам и темам практических (лабораторных) занятий по фармакологии. Они посвящены ситуациям при патологиях, требующих неотложной лекарственной помощи; патологиям с установленным диагнозом, требующих выбора лекарственных средств для проведения рациональной терапии; лекарственным интоксикациям и побочным реакциям лекарственных средств; взаимодействию лекарственных средств; особенностям выписывания рецептов на лекарственные формы, приготавливаемые в аптеке или относящиеся к лекарственным средствам особого учета.

Представляемое учебное пособие состоит из двух разделов: раздел I –условия задач; раздел II – решение задач. Каждая задача сформулирована по однотипной схеме: а) излагаемая ситуация (чаще с установленным диагнозом или с симптомами, по которым легко поставить диагноз); б) вопросы, на которые нужно ответить в ходе решения задачи (или задание, которое необходимо выполнить). После изложения условия каждой задачи приведена ссылка на страницу ее решения.

Для удобства безошибочного использования ответов на сформулированные вопросы задач или задания, часть содержания условий задач (только вопросы или задания) продублированы в решении каждой задачи.

Работа по решению ситуационных задач будет способствовать закреплению у студентов знаний по фармакологии и обеспечит, в дальнейшем, плавный переход от базисной фармакологии к фармакологии клинической.

Указания по пользованию учебным пособием.

 Ситуационные задачи представлены по всем темам базисной фармакологии в порядке их рассмотрения на лекциях и практических занятиях. Пособие состоит из двух разделов:

раздел I – условия задач;

раздел II – решение задач.

После условий задач приводятся ссылки на страницы, на которых приведен вариант ее правильного решения. Не следует сразу открывать и читать готовое решение. Стоит самим попытаться решить задачу.

Сокращения:

АД – артериальное давление

АДФ – аденозиндифосфат

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АТФ – аденозинтрифосфат

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

в/м – внутримышечно

в/в – внутривенно

ГАМК – гамма аминомасляная кислота

ГЧНТ – гиперчувствительность немедленного типа

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЕД – единица действия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

л – литр

мг – миллиграмм

мл – миллилитр

мм.рт.ст. – миллиметры ртутного столба

ПГЕ1 – простагландин Е1

п/к – под кожу

р.д. – разовая доза

р-р –  раствор

РОТР – реакция отторжения трансплантанта

СБО – синдром бронхиальной обструкции

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТТС - трансдермальная терапевтическая система

ТТГ – тиреотропный гормон

уд/мин – удары в минуту

цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ – циклооксигеназа

ЧСС – частота сердечных сокращений

 - повышение

 - снижение

NO – монооксид азота  

Оглавление

Раздел I. Условия задач

Раздел «Общая Фармакология»

1. Фармакокиненика лекарственных средств…………………………………….. 6

2. Фармакодинамика лекарственных средств. Факторы, влияющие на

    фармакокиненику и фармакодинамику………………………………............... 7

      Раздел «Частная фармакология»

3. Средства, влияющие на афферентную иннервацию…………………………... 9

4. Средства, влияющие на эфферентную иннервацию.

    Холинергические агонисты…………………………………………………… 10

5. Холинергические антагонисты………………………………………………... 12

6. Адренергические и дофаминергические агонисты………………………….. .13

7. Адренергические антагонисты………………………………………………… 15

8. Фармакология аутакоидов……………………………………………………..  16

9. Средства для общей анестезии. Снотворные средства.

    Спирт этиловый. Средства для лечения алкоголизма………………………..18

10. Анальгетические (болеутоляющие) средства………………………………...20

11. Противосудорожные средства (противоэпилептические и др.).

     Противопаркинсонические средства………………………………………….22

12. Психотропные средства (нейролептики, анксиолитики и седативные

     средства)………………………………………………………...........................23

13. Психотропные средства (антидепрессанты, психостимулирующие,

     ноотропные, нормотимические средства)…………………………………… 25

14. Мочегонные средства. Средства, влияющие на миометрий………………...27

15. Гипотензивные (антигипертензивные) средства.

      Антигипотензивные  средства……………………………………………….. 28

16. Средства, применяемые при ИБС и других нарушениях локального

     кровотока. Гиполипидемические средства………………………………….. 30

17. Средства, применяемые при cердечной недостаточности…………………..32

18. Противоаритмические средства……………………………………………… 34

19. Средства, влияющие на функции органов дыхания………………………… 35

20. Средства, влияющие на функции органов пищеварения…………………….37

21. Средства, влияющие на систему крови……………………………………… 39

22. Гормональные и антигормональные средства.

   Лекарственные средства гипоталамуса, гипофиза, эпифиза, щитовидной,

    паращитовидной и поджелудочной желез…………………………………..41

23. Лекарственные средства гормонов стероидной структуры, их синтетические

     заменители и антагонисты……………………………………………………. 42

24. Средства, применяемые при гипо- и гипериммунных состояниях………..  45

25. Противовоспалительные средства…………………………………………… 46

26. Витаминные лекарственные средства. Стимуляторы процессов регенерации тканей. Ферментные лекарственные средства...………………………………….48

27. Антисептические и дезинфицирующие средства. Антибиотики

     ß-лактамной структуры (пенициллины, цефалоспорины и др.)…………….50

28. Антибиотики различных химических групп (макролиды, тетрациклины,

     аминогликозиды и др.)…………………………………………………………51

29. Синтетические противомикробные средства (сульфаниламиды,

     хинолоны и др.)……………………………………………………………….   53

30. Противогрибковые средства. Противотуберкулезные и

     противолепрозные средства. Противовирусные средства…………………   54

31. Противопротозойные и противоглистные средства……………………......   56

32. Противобластомные средства……………………………………………......  58

    Приложение «Общая рецептура»

33. Правила оформления рецептов при назначении лекарственных средств

     в различных лекарственных формах…………………………………………60

34. Раздел II. Решение задач………………………………………………………63

     Литература…………………………………………………………………….132

Раздел I. задачи

Раздел «Общая Фармакология»

Фармакокиненика лекарственных средств

Бушма М.И.

Задача № 1.

Ученик 7-го класса страдает эпилепсией. Длительно получает фенобарбитал. Отмечает, что постепенно уменьшилась сонливость, вызываемая лекарственным средством и его эффективность (чаще стали развиваться судороги).

 

Вопрос 1. В чём причина этих изменений с позиций фармакокинетики?

Вопрос 2. Что необходимо предпринять для увеличения эффективности фенобарбитала?

Вопрос 3. Что необходимо учитывать при назначении второго лекарственного средства для лечения сопутствующего заболевания?  

[Решение на стр. 63 ]

Задача № 2.

Пациенту назначено введение папаверина гидрохлорид (в мышцу по 2 мл 2% раствора, 2 раза в день) в течение 5 дней.

Вопрос 1. Чему равна разовая доза?

Вопрос 2. Чему равна суточная доза?

Вопрос 3. Чему равна курсовая доза?

[Решение на стр. 63 ]

Задача № 3.

Преступнику ввели липидорастворимый яд. Он умер через 30 минут. Исследовали: печень, головной мозг, кожу, скелетную мышцу, сердце.

Вопрос 1. В каком органе содержание яда оказалось наименьшим?

Вопрос 2. Почему?

[Решение на стр.  63]

Задача № 4.

Пациента лечили лекарственным средством А, имеющим высокое сродство к альбумину. Его  вводили в количествах, незначительно превышающих связывающую способность альбумина. Затем назначили лекарственное средство В в лечебной дозе. Оно также имело высокое сродство к альбумину. Его количество в 100 раз превышало связывающую способность альбумина.

Вопрос. Что произойдёт после введения лекарственного средства В?

[Решение на стр. 63 ]

                                       Задача №  5.

Пациенту ввели в вену лекарственное средство А в дозе 80 мг. Максимальная концентрация в плазме составила 20 мг/л.

Вопрос 1. Если предположить его  незначительное выведение, то чему будет равен объем распределения?

Вопрос 2. В каких водных компонентах распределится лекарственное средство?

Вопрос 3. Почему?

Вопрос 4. Приведите пример лекарственного средства с таким объемом распределения.

Вопрос 5. Что необходимо предпринять при передозировке лекарственного средства с таким объемом распределения?

Вопрос 6. Почему?

[Решение на стр.  64]

Фармакодинамика лекарственных средств. Факторы, влияющие на  фармакокиненику и фармакодинамику.

Бушма М.И.

Задача № 1.

У пациента К, 57 лет высокая (40,1˚С) температура, кашель с отхождением обильной мокроты, влажные хрипы в легких. Диагноз: пневмония. Назначен бензилпенициллин внутримышечно. Через 1 час развилась генерализованная крапивница, ринит, конъюнктивит, отек гортани.

 

Вопрос 1. Поставьте диагноз.

Вопрос 2. Каков механизм развития осложнения?

Вопрос 3. Что необходимо предпринять (основные мероприятия)?

Вопрос 4. Что необходимо было предпринять до введения бензилпенициллина?

Вопрос 5. Какие 2 особые рекомендации дадите пациенту после выписки из стационара?

[Решение на стр. 64 ]

Задача № 2.

Мужчина, 42 лет, афроамереканец, ничем не болеет, решил посетить своих родителей в Танзании. Он знал, что там очаг малярии. Начал принимать противомалярийное лекарственное средство для профилактики заражения. Почувствовал слабость, головокружение. Развилась бледность кожных покровов. Появились боли в пояснице. Госпитализирован с диагнозом анемия.

Вопрос 1. Уточните диагноз исходя из того обстоятельства, что причиной анемии явилось принимаемое в течение короткого времени противомалярийное лекарственное средство?

Вопрос 2. Как называются такого рода осложнения?

Вопрос 3. Недостаточность какого фермента выявили у мужчины?

Вопрос 4. Каков механизм развития анемии?

Вопрос 5. Какие рекомендации дадите пациенту?

[Решение на стр. 65 ]

Задача № 3.

Женщина после несложной гинекологической операции, получала внутрь в течение 7 суток антибиотик в качестве прикрытия от возможного бактериального осложнения. На 8 сутки появились жалобы на болезненность во рту, усиливающуюся при жевании и глотании, тошноту, понос, тенезмы. Визуально – во рту язвочки под серовато-белой пленкой.

Вопрос 1. Диагноз?

Вопрос 2. Как трактуется данное осложнение с позиций фармакологии?

Вопрос 3. Какие антибиотики чаще всего его вызывают?

Вопрос 4. Механизм развития данной побочной реакции антибиотика?

Вопрос 5. Ваша тактика (проведите 3 основные мероприятия).

Вопрос 6. Что необходимо соблюдать для профилактики данного осложнения в будущем?

[Решение на стр. 65 ]

Задача № 4.

Очень возбужденная девушка, 18 лет, доставлена в больницу. Психиатр установил, что она вдыхает носом кокаин. Последняя доза была 10 часов тому назад.

Вопрос 1. Если девушку раньше наблюдал психиатр, то, что диагностировал?

Вопрос 2. Какую зависимость вызвал кокаин у девушки?

Вопрос 3. Дайте характеристику развившейся зависимости.

Вопрос 4. Какое состояние развилось у девушки, в связи с 10 часовым отсутствием потребления кокаина?

Вопрос 5. Лекарственное средство, из какой фармакологической группы необходимо ввести для устранения этого состояния?

[Решение на стр. 66 ]

Задача № 5.

У мужчины 39 лет головная боль, лихорадка, отеки и болезненность суставов, поражение кожи. Выставлен диагноз: болезнь Лайма. [Примечание. Возбудитель – анаэробная спирохета Borrelia burgdorferi, вызывающая менингоэнцефалит и артрит]. Назначен наиболее эффективный антибиотик - доксициклин. На 5 день лечения мужчина почувствовал значительное облегчение и отправился на местный пляж для принятия солнечных процедур. Они, по его мнению, должны способствовать выздоровлению.

Вопрос 1. Согласны ли Вы с мнением мужчины?

Вопрос 2. Обоснуйте свою точку зрения.

Вопрос 3. Что развилось у мужчины после солнечных процедур?

Вопрос 4. Каков механизм развития?

Вопрос 5. Кто виноват в этом?

[Решение на стр. 66 ]

Раздел «Частная фармакология»

Средства, влияющие на афферентную иннервацию

Станкевич П.Б.

Задача №1.

В сельскую больницу обратился за помощью мальчик 8 лет с инородным телом глаза. Со слов его отца – возможно металлическая стружка. Для детального осмотра и операции по удалению инородного тела требуется анестезия. В больнице в наличии имеются только лекарственные формы прокаина (новокаина) и бензокаина (анестезина). В аптеке, расположенной в поселке, можно получить по рецепту необходимое, выбранное врачом, лекарственное средство.

Вопрос 1. Можно ли использовать вышеназванные местные анестетики, имеющиеся в больнице?

Вопрос 2. Какое из лекарственных средств лучше всего применить для проведения терминальной анестезии в данном случае?

Вопрос 3. Если потребуется, то с какой пометкой выпишет рецепт врач, чтобы ускорить приготовление лекарственной формы лекарственного средства?

[Решение на стр. 67 ]

Задача № 2.

Летом, в парковой зоне обнаружен мужчина 30 лет в положении лежа на боку, с помрачненным сознанием. Дыхание учащено, пульс 90 уд/мин.; АД – 130/90; кожные покровы бледные; зрачки расширены. Спустя 10 мин. дыхание стало редким, поверхностным, появились клонические судороги, губы стали цианотичны, потерял сознание, АД – 80/40. Алкогольное отравление исключено. При более тщательном осмотре обращено внимание на атрофию слизистой носа.

Вопрос 1. Предположительный диагноз (с обоснованием).

Вопрос 2. Меры помощи.

Вопрос 3. Прогноз.

[Решение на стр. 67 ]

Задача № 3.

Пациенту 50 лет перед операцией на гортани произведена терминальная анестезия.

Вопрос 1. Какой местный анестетик применяется преимущественно для этих целей и почему?

Вопрос 2. Какие меры предосторожности следует соблюдать?

[Решение на стр. 68 ]

Задача № 4.

Ребенку 11 месяцев врач назначил горчичники (накладывать на область спины на 5 минут). Мать ребенка, выполнив назначение, обнаружила отсутствие эффекта. Проконсультировавшись с тем же врачом по телефону, было решено удлинить время действия до 10 минут. Мать повторила процедуру, смочив горчичники (из этой же партии) в той же воде, которую налила из чайника для первой процедуры и приложила их на 10 мин. В середине процедуры ребенок вёл себя беспокойно, а к концу – плакал. На месте действия горчичников обнаружены мозаичные участки ожога кожи 1-й и 2-й степени.

Вопрос 1. В чем причина такого контраста в действии горчичников?

Вопрос 2. Что лежит в основе действия горчичников?

Вопрос 3. Какими правилами необходимо руководствоваться?

Вопрос 4. В чем ошибка врача и матери?

[Решение на стр. 68]

Задача № 5.

Пациенту в связи с предстоящей операцией произвели проводниковую анестезию плечевого сплетения 30 мл 1% раствора прокаина и одновременно инфильтрационную анестезию мягких тканей плеча по месту планируемого разреза 500 мл 0,25% раствора прокаина. Вскоре появились цианоз слизистых, губ, кожи лица, на разрезе – темная кровь, дыхание стало редкое и вскоре остановилось.

Вопрос 1. Причина остановки дыхания?

Вопрос 2. Что необходимо предпринять для спасения жизни пациенту?

Вопрос 3. Как предупредить подобные реакции?

[Решение на стр. 68]

Средства, влияющие на эфферентную иннервацию.

Холинергические агонисты.

Бушма М.И.

Задача № 1.

У ребенка 5 лет быстрая утомляемость, затруднено глотание и речь. Развился птоз (падающее веко). Диагноз: миастения гравис.

Вопрос 1. В чем причина миастении гравис?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство облегчит состояние?

Вопрос 3. Каков механизм его действия?

Состояние ребенка улучшилось. Вышеуказанные симптомы уменьшились, однако появилась брадикардия и затрудненное дыхание.

Вопрос 4. Почему?

Вопрос 5. Какое лекарственное средство необходимо дополнительно назначить ребенку для устранения побочных реакций первого?

Вопрос 6. Каков механизм его действия?

Вопрос 7. Как повлияет второе лекарственное средство на лечебное действие первого?

[Решение на стр. 69 ]

Задача № 2.

В реанимацию поступил 50 летний фермер. Он был найден в бессознательном состоянии в саду. Пульс 45. АД 80/40. Спазмы ЖКТ.

Вопрос 1. Что произошло?

Вопрос 2. Какой механизм развития патологического состояния?

Вопрос 3. Чем лечить (назовите 2 лекарственных средства)?

Вопрос 4. Каков механизм их действия?

[Решение на стр. 69 ]

Задача № 3.

В больницу доставлена женщина в бессознательном состоянии. При осмотре: зрачок сужен, слюнотечение, кожа влажная, дыхание затруднённое. При опросе сопровождающего выяснилось, что пациентка жаловалась на боли в животе, частое мочеиспускание, которые появились после обработки дома от клопов и тараканов.

 

Вопрос 1. Что могло вызвать отравление?

Вопрос 2. Каков механизм развития интоксикации?

Вопрос 3. Чем лечить (назовите 2 лекарственных средства)?

[Решение на стр. 70]

Задача № 4.

В больницу поступил ребёнок в бессознательном состоянии. При осмотре зрачок сужен, резкая брадикардия, гипотония, понос, затруднённое дыхание, рвота. При опросе матери выяснилось, что ребенок отравился грибами.

Вопрос 1. Какими?

Вопрос 2. Каков механизм интоксикации?

Вопрос 3. Чем лечить (обоснуйте)?

[Решение на стр. 70 ]

Задача № 5.

Пациенту для инфильтрационной анестезии введено 400 мл 0,25% раствора прокаина. Вскоре появился цианоз губ, остановилось дыхание. Использована ИВЛ. При осмотре пациента после реанимации выяснилось, что он страдает глаукомой.

Вопрос. Могло ли лекарственное средство от глаукомы усилить токсичность прокаина? Если да, то какое и как?

[Решение на стр. 70 ]

 

Холинергические антагонисты

Бушма М.И.

Задача № 1.

В 23 часа в больницу доставлен ребенок 6 лет в тяжелом состоянии. У мальчика бред, галлюцинации, спутанные судорожные подергивания, зрачки резко расширены. Лицо, шея и грудная клетка гиперемированы. Сухость во рту, затруднено глотание. Пульс частый, слабый, температура тела  38,5 ºС.

Вопрос 1. Диагноз?

Вопрос 2. В чем причина развития симптомов?

Вопрос 3. Чем лечить? Дайте обоснование жизненно необходимых мероприятий.

[Решение на стр. 71 ]

Задача № 2.

75-летний мужчина с никотиновой зависимостью страдает хроническим абструктивным заболеванием легких с приступами удушья. В распоряжении врача имеютя: а) гиосцин (ТТС), б) кислород, в) ипратропий, г) имехин, д) пирензепин.

 

Вопрос. Обоснуйте целесообразность или нецелесообразность применения каждого из них.

[Решение на стр. 71 ]

Задача № 3.

Пациенту К., 50 лет с гипертоническим кризом ошибочно введена большая доза ганглиоблокатора гексаметония. Развилось головокружение, слабость. АД снизилось до 100/60 мм.рт.ст. Пациент потерял сознание.

Вопрос. Какие 2 мероприятия необходимо осуществить?

[Решение на стр. 72 ]

Задача № 4.

Пожилой женщине во время операции удаления опухоли матки вводили в вену капельно суксаметоний. В реанимации в течение 4 часов  проводили искусственную вентиляцию легких, потому, что дыхательные мышцы оставались парализованными. Позже установили, что перед операцией она принимала лекарственное средство от глаукомы.

Вопрос 1. Из какой группы?

Вопрос 2. Могло ли лекарственное средство от глаукомы потенцировать действие суксаметония?

[Решение на стр. 72 ]

Задача № 5.

В травматологический пункт доставлен подросток с переломом костей голени и резким смещением обломков из-за сокращения мышц. Выяснено, что он страдает ревмокардитом, осложнённым блокадой ножки пучка Гиса.

Вопрос 1. Что можно применить для расслабления мышц и облегчения репозиции обломков костей.

Вопрос 2. Почему?

[Решение на стр. 72 ]

Задача № 6.

Мужчина К 40 лет утром собирался на работу. Он одел рубашку, завязал любимый галстук. Затем внезапно почувствовал слабость и потерял сознание.

Вопрос 1. Почему?

Вопрос 2. Что необходимо рекомендовать для профилактики этого осложнения?

Вопрос 3. Чем можно купировать это осложнение?

[Решение на стр. 72 ]

Адренергические и дофаминергические агонисты.

Бушма М.И.

Задача № 1.

68-летний мужчина поступил в отделение реанимации с острой сердечной недостаточностью. В распоряжении врача имеются: а) сальбутамол, б) эпинефрин, в) добутамин, г) норэпинефрин, д) фенилэфрин.

Вопрос. Обоснуйте целесообразность или нецелесообразность каждого их них в качестве лекарственных средств неотложной терапии.

[Решение на стр. 72 ]

Задача № 2.

Врач «Скорой помощи» вызван к ребенку 5 лет с острым нарушением дыхания. При осмотре выявлено: дыхание свистящее, затруднено, особенно выдох. В легких прослушивается множество влажных хрипов. Пульс аритмичный, частый. Поставлен диагноз: острый приступ бронхиальной астмы.

В распоряжении врача имеются: а) салметерол, б) добутамин, в) фенилэфрин, г) сальбутамол, д) эпинефрин.

Вопрос. Обоснуйте целесообразность или нецелесообразность назначения каждого их них.

[Решение на стр. 73 ]

Задача № 3.

Введение эпинефрина пациенту привело не к увеличению, а к снижению артериального давления. Позже было установлено, что до эпинефрина пациент принимал лекарственное средство из 5 нижеперечисленных: кокаин, атропин,  гуанетидин, прозозин, физостигмин.

Вопрос. Обоснуйте возможный антагонизм между кокаином, атропином, гуанетидином, празозином, физостигмином, с одной стороны, и эпинефрином – с другой.

[Решение на стр. 73 ]

Задача № 4.

Внутривенное введение норэпинефрина приводит к повышению АД и снижению ЧСС. Однако у пациента К., 35 лет оно вызвало повышение АД и  ЧСС.

Вопрос. Какое лекарственное средство мог принимать пациент из ниже перечисленных (празозин, пропранолол, атропин, имехин, сальбутамол) до норэпинефрина?

[Решение на стр. 74 ]

Задача № 5.

Пациенту К., 50 лет с плохим венозным доступом для повышения АД попытались наладить внутривенное капельное введение норэпинефрина. Однако раствор стал инфильтрировать окружающие ткани.

 

Вопрос 1. Какое осложнение разовьется у пациента?

Вопрос 2. Каков механизм развития осложнения?

Вопрос 3. Для профилактики осложнения врач ввел 1 из 5 лекарственных средств: а) атропин, б) физостигмин, в) фентоламин, г) гексаметоний, д) пропранолол. Обоснуйте его выбор.

[Решение на стр. 74 ]

Адренергические антагонисты

Бушма М.И.

Задача № 1.

45 летняя женщина страдает хронической открытоугольной глаукомой, бронхиальной астмой и кератитом. Начала закапывать в глаза 0,5% раствор тимолола.

 

Вопрос 1. С какой целью она закапывает в глаза тимолол?

Вопрос 2. Какое осложнение может развиться у пациентки?

Вопрос 3. Почему?

Вызванный врач скорой помощи диагностировал тяжелый приступ бронхиальной астмы. В качестве средства неотложной терапии под кожу ввели эпинефрин. У пациентки началось головокружение.

Вопрос 4. Почему?

Вопрос 5. Почему усилилось действие эпинефрина?

[Решение на стр. 75 ]

Задача № 2.

Мужчина-таксист 60 лет жалуется на боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке и сопровождающиеся онемением и покалыванием в 4 и 5 пальцах левой руки. На ЭКГ существенных отклонений не выявлено. Назначение пропранола устранило эти симптомы.

Вопрос 1. Почему?

Через 1 неделю от начала приема пропранолола пациент стал жаловаться на повышенную чувствительность к холоду.

Вопрос 2. Связано ли это с лечением пропранололом?

Через 2 недели от начала лечения пациент попал в аварию.

Вопрос 3. Связано ли это с лечением пропранололом?

Вопрос 4. Какие рекомендации дадите пациенту?

[Решение на стр. 75 ]

Задача № 3.

У пациентки С. 70 лет АД 180/120, пульс 90 уд./мин., головная боль. Диагностирована неоперабельная форма феохромоцитомы (опухоль мозгового вещества надпочечников).

Вопрос 1. Какое лекарственное средство следует назначить?

Вопрос 2. Какое действие окажет назначенное лекарственное средство?

Вопрос 3. Каков механизм действия?

[Решение на стр. 76 ]

Задача № 4.

38-летнему мужчине назначена монотерапия по поводу средневыраженной артериальной гипертензии. При последнем визите к врачу он пожаловался на утомляемость и невозможность играть в теннис.

Вопрос 1. Какое из 5 нижеперечисленных лекарственных средств (сальбутамол, атенолол, эфедрин, фентоламин, празозин) принимает пациент?

Вопрос 2. Почему применяемое лекарственное средство приводит к быстрой утомляемости?

[Решение на стр. 76]

Задача № 5.

60-летний мужчина, страдающий бронхиальной астмой и артериальной гипертензией, жалуется на затрудненное мочесиспускание. Объективно: АД 160/100, незначительное увеличение простаты.

Вопрос. Какое лекарственное средство из ниже перечисленных 5 (лабеталол, фентоламин, пропранолол, изопреналин, доксазозин)↓ АД и улучшит мочеотделение?

[Решение на стр. 76 ]

Фармакология аутакоидов

Козловский В.И.

 

Задача № 1.

Пациент жалуется на боли в эпигастральной области, возникающие на голодный желудок. При обследовании обнаружена язва 12-перстной кишки, повышенная секреция соляной кислоты.

Вопрос 1. Какое из антигистаминных средств показано данному пациенту?

Вопрос 2. С блокадой какого типа гистаминовых рецепторов связан эффект данных лекарственных средств?

[Решение на стр. 77 ]

Задача № 2.

У пациента отмечаются периодически возникающие ощущения «приливов» с покраснением кожи и падением артериального давления, а также диарея, сопровождающаяся схваткообразными болями в животе. При рентгеновском исследовании обнаружена опухоль тонкого кишечника.

Вопрос 1. Чем обусловлены возникающие симптомы?

Вопрос 2. Какое фармакологическое средство может использоваться для снятия данных симптомов, принцип его действия?

[Решение на стр. 77 ]

Задача № 3.

Пациент, страдающий ревматизмом, получал противовоспалительное лечение индометацином. На фоне приема данного лекарственного средства появились жалобы на боли в области эпигастрия. При фиброгастроскопическом обследовании обнаружена язва желудка.

Вопрос 1. Каков механизм развития данного осложнения?

Вопрос 2. Применение, какого лекарственного средства наиболее оправдано для лечения данного состояния?

Вопрос 3. Какая побочная реакция может наблюдаться при его применении?

[Решение на стр. 77 ]

Задача № 4.

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы удушья. При детальном сборе анамнеза установлено, что данные приступы чаще связаны с приёмом аспирина.

Вопрос 1. Какой механизм развития данного состояния?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство является наилучшим для его профилактики?

[Решение на стр. 78 ]

Задача № 5.

Пациент, страдающий артериальной гипертензией, получает эналаприл. На фоне приёма данного лекарственного средства удается поддерживать артериальное давление в пределах нормы, однако у пациента появились жалобы на сухой кашель.

Вопрос 1. В чем причина появления данного симптома?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство, близкое к эналаприлу по механизму действия и сопоставимый с ним по гипотензивному эффекту, можно рекомендовать данному пациенту?

[Решение на стр. 78 ]

Задача № 6.

Пациент госпитализирован по поводу сепсиса, вызванного метициллин-резистентным стафилококком. Для лечения ему назначен ванкомицин 500 мг в вену (3 раза в день). После введения антибиотика отмечено резкое покраснение кожных покровов, падение артериального давления, тахикардия.

Вопрос 1. Какова причина возникновения данных симптомов?

Вопрос 2. Как предупредить указанные проявления?

Вопрос 3. Какие другие лекарственные средства могут вызвать подобные эффекты?

[Решение на стр. 78 ]

Задача № 7.

Пациент страдает ишемической болезнью сердца и принимает таблетки для профилактики приступа стенокардии. Для стимуляции эрекции пациент принял лекарственное средство силденафил («Виагра»), после чего у него резко упало артериальное давление.

 

Вопрос 1. В чем причина данного состояния?

Вопрос 2. Какое правило надо соблюдать для его предупреждения?

[Решение на стр. 78 ]

 

Средства для общей анестезии. Снотворные средства. Спирт этиловый. Средства для лечения алкоголизма

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

В больницу с циррозом печени поступил пациент. В анамнезе – хронический алкоголизм и госпитализация по поводу связанных с алкоголем судорог. Лечащий врач-стажер вспомнил, что в университете, будучи студентом, он учил, что при алкоголизме применяется тетурам.

Вопрос 1. Что должен назначить лечащий врач для профилактики возможных судорог, вызванных алкогольным абстинентным синдромом?

Вопрос 2. Можно ли в данном случае назначить тетутрам?

[Решение на стр. 79 ]

Задача № 2.

Мужчина 49 лет, без определенного места жительства, был доставлен машиной «скорой помощи»  в приёмный покой больницы в состоянии алкогольного опьянения. Пациент пояснил, что в компании своих друзей употребил около 400 мл спиртосодержащей жидкости красного цвета. Он жаловался на нарушения зрения в виде «снегопада» перед глазами и  сильную головная боль. В выдыхаемом воздухе пострадавшего ощущался запах формальдегида. На основании данных анамнеза и клинических симптомов  пациенту был выставлен диагноз «отравлением метанолом».

Вопрос 1. Что необходимо предпринять в первую очередь?

Вопрос 2. Что может служить современным альтернативным лечением?

[Решение на стр. 79]

Задача № 3.

Александр К., 23-летнему пациенту с феохромоцитомой (опухоль мозгового слоя надпочечников, когда резко повышен уровень катехоламинов в крови)  было проведено оперативное вмешательство под общей анестезией.

Вопрос. Какой (какие) из общих анестетиков менее всего пригоден для выполнения анестезии у этого пациента?

[Решение на стр. 80 ]

Задача № 4.

Бездомный мужчина средних лет был доставлен в приемный покой больницы в состоянии интоксикации. Врач дежурного покая заметил, что он расторможен и возбуждён. Пациент сообщил, что недавно выпил с двумя случайными знакомыми около 0,5 л красноватой жидкости, которую его собутыльники  выдавали за технический спирт. Пострадавший жалуется на нечеткость зрения и говорит, что видит все, как «сквозь синий снегопад». Выдыхаемый им воздух имеет запах формальдегида.

Вопрос 1. Что является наиболее вероятной причиной этого отравления?

Вопрос 2. Какое лечение необходимо назначить?

[Решение на стр. 80 ]

Задача № 5.

У 24-летней студентке, из-за проблем с учёбой, возникли трудности с засыпанием. Она обратилась к врачу с просьбой назначить ей какое-нибудь снотворное лекарственное средство. Врач, учитывая, что студентке нежелательна утренняя сонливость и трудности с концентрацией мышления а, также учитывая возможность развития  лекарственной зависимости, что характерно для  анксиолитиков - производных  бензодиазепина,  выписал ей буспирон  - по 1 таблетке за 30 мин до сна. Мотивацией такого  выбора было утверждение, что буспирон – это небензодиазепиновый анксиолитик, не вызывающий лекарственной зависимости.

Вопрос 1. Правильно ли сделано назначение?

Вопрос 2. Если это назначение неправильно, что вы можете предложить взамен?

[Решение на стр. 80 ]

Анальгетические (болеутоляющие) средства.

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

Роженица (первородящая) поступила в стационар во 2-м периоде родов (период изгнания). Данные осмотра специалистами позволили сделать заключение, что роды естественным путем возможны и протекают без угрозы осложнений. Но во время схваток, роженица не подчиняется указаниям врача-акушера, жалуется на «невыносимую» боль, от чего не синхронизируются схватки с потугами. Психопрофилактическую подготовку во время беременности (с её слов) она не проходила.

Принято решение – провести медикаментозное обезболивание родов, использовав для этого инъекционные формы имеющихся в наличии анальгетических средств: морфин, фентанил, тримеперидин, метамизол (анальгин), фенилбутазон (бутадион).

Вопрос 1. Какое из вышеназванных лекарственных средств больше всего подходит в данном случае и почему?

Вопрос 2. Какие недостатки ограничивают в этом случае использование вышеуказанных средств?

Вопрос 3. Что необходимо предусмотреть в случае повышенной чувствительности к выбранному лекарственному средству или при его случайной передозировке?

[Решение на стр. 81 ]

Задача № 2.

Женщина 35 лет с множественными переломами и другими повреждениями (в результате автоаварии) поступила в травматологическое отделение, находясь в состоянии эректильной фазы травматического шока.

Вопрос 1. Какое (какие) из ниженазванных, имеющихся в наличии, инъекционных форм, лекарственных средств рациональнее всего использовать в первый час для устранения болевого синдрома: морфин, дроперидол, налоксон, бупренорфин, фентанил, тримеперидин (промедол), метамизол (анальгин) и почему?

Вопрос 2. Какой из вышеназванных лекарственных средств (с учетом выраженности анальгетического эффекта, длительности действия и меньшим риском формирования лекарственной зависимости) лучше всего периодически использовать в дальнейшем для предупреждения или устранения (ослабления) болевого синдрома (при необходимости нескольких последующих дней, возможно в течение недели)?

[Решение на стр. 81 ]

Задача № 3.

Онкологический пациент регулярно получал морфин в инъекциях. После длительного применения морфина, по рекомендации врача, его заменили другим опиоидным анальгетиком. После введения данного анальгетика у пациента резко ухудшилось настроение, появилось чувство тревоги. Через некоторое время появились жалобы на мышечные боли. Объективно: зрачки несколько расширены, артериальное давление 150/90, температура тела 37,5 С.

Вопрос 1. Чем можно объяснить данное состояние?

Вопрос 2. После, какого анальгетика оно могло развиться?

Вопрос 3. В чём ошибка врача?

[Решение на стр. 82 ]

Задача № 4.

Пациент обнаружен в бессознательном состоянии в городском сквере. Объективно отмечается редкое и поверхностное дыхание, артериальное давление 80/50 мм. рт. ст., зрачки сужены. На руке следы инъекций, рядом обнаружен шприц.

Вопрос 1. С чем связано данное состояние?

Вопрос 2. Тактика врача?

[Решение на стр. 82 ]

Задача № 5.

Пациент, длительное время принимавший наркотики, поступил в наркологическое отделение. Возбужден, тревожен, жалуется на мышечные боли. Объективно: зрачки расширены, артериальное давление 155/95 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, температура тела 37,4 С.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство принимал пациент и с чем связано данное состояние?

Вопрос 2. Предполагаемая тактика?

[Решение на стр. 82 ]

Задача № 6.

Ребёнок трёх лет в связи с острым респираторным вирусным заболеванием получал жаропонижающие средства в форме сиропа. Поскольку назначенная врачом доза (1 чайная ложка сиропа) не оказала достаточного жаропонижающего эффекта, родители ребенка удвоили дозу данного средства, причём повторяли введение данного средства в удвоенной дозе несколько раз в течение суток. Через некоторое время у ребенка развилась тошнота, рвота, появилась боль в правом подреберье, некоторая заторможенность. Лабораторными исследованиями установлено наличие метгемоглобинемии и, показателей характерных для поражения печени и почек.

Вопрос 1. С приемом, какого лекарственного средства связано данное состояние?

Вопрос 2. Какая помощь необходима (с учетом обоснования)?

[Решение на стр. 83 ]

Противосудорожные средства (противоэпилептические и др.). Противопаркинсонические средства

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

У пациента С., 40 лет, при операции по поводу желчнокаменной болезни под галотановым наркозом возникла резкая гипотензия.  Молодой анестезиолог с данной ситуацией всречается впервые. Однако он помнит из курса обучения в медицинском университете, что теоретически при острой гипотензии для повышения артериального давления (АД) можно применять различные адреномиметики (норэпинефрин, эпинефрин, эфедрин, фенилэфрин).

Вопрос 1. Что является лучшим лекарственным средством для повышения АД в  этой ситуации?  

Вопрос 2.  Что противопоказано в данном случае?

[Решение на стр. 83 ]

Задача № 2.

Как известно, нарушения дофаминергической системы лежит в основе болезни Паркинсона. Молодой доктор выписал из монографии названия  некоторых веществ, влияющих на дофаминергические процессы, но забыл пометить конкретные показания к применению. При подборе лекарств 78-летнему пациенту с болезнью Паркинсона у него возникли трудности, т. к. доктор не мог вспомнить, какие именно лекарственные средства нужны.

Вопрос 1. Выберите  нужные для  болезни Паркинсона лекарственные средства и назовите  механизмы действия каждого из веществ.

А. Леводопа;

Б. Бромокриптин;

В. Допамин;        Г. Метоклопрамид;

Д. Амантадин.

Вопрос 2. Какое вещество (или вещества) не пригодны для лечения болезни Паркинсона?

[Решение на стр. 83 ]

Задача № 3.

Мужчине 82 лет, получающему лекарственное средство комбинированный лекарственное средство леводопа /карбидопа (Синемет) для лечения болезни Паркинсона необходимо назначить дополнительный лекарственное средство, т. к. терапевтический эффект синемета стал недостаточным. Из анамнеза известно, что несколько лет назад этот же пациент получал некий противопаркинсонический лекарственное средство, который также применяется в гинекологической практике для лечения бесплодия, связанного с гиперпролактинемией, однако его прием пришлось прекратить. Причиной стали побочные реакции – отёчность стоп, кожа на которых стала красной  и очень болезненной при прикосновении (эритромелалгия).

Вопрос 1. Какое вещество стало причиной этих побочных реакций?

Вопрос 2. Что можно добавить к комбинированному лекарственному средству леводопе для усиления противопаркинсонического эффекта?

[Решение на стр. 84 ]

Задача № 4.

Школьный врач заподозрил у мальчика 8 лет  эпилепсию. После дополнительного комплексного исследования диагноз был подтверждён и уточнен: большие судорожные припадки (grand mal–эпилепсия). Врач назначил для профилактики приступов эпилепсии комбинированную терапию: фенобарбитал и этосуксимид.

Вопрос 1. Правильно ли назначено лечение?

Вопрос 2. Что нужно назначить в данном случае?

[Решение на стр. 84 ]

Задача № 5.

Пациент обратился к врачу по поводу жгучих  нейропатических  болей в конечностях, вызванных тяжелой формой сахарного диабета, которой он страдает уже много лет. Самолечение разнообразными анальгетиками  оказалось безуспешным.  Известно, что этот пациент страдает также частичной (фокальной) формой эпилепсии и принимает карбамазепин.    

Вопрос. Правильно ли назначено противоэпилептическое лечение? Если, да, то, что можно добавить к лечению с учетом жалоб пациента?

[Решение на стр. 85 ]

Психотропные средства (нейролептики, анксиолитики и седативные средства)

Козловский В.И.

Задача № 1.

Пациент проходит стационарное лечение по поводу шизофрении. Получает галоперидол. К концу 1-го месяца лечения состояние пациента заметно улучшилось, бредово-галлюционарная симптоматика практически исчезла, но появились жалобы на тремор, скованность движений. При объективном обследовании отмечается повышенный тонус скелетных мышц.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось у пациента, механизм его развития?

Вопрос 2. Тактика врача?

Вопрос 3. Какие лекарственные средства из данной группы практически не вызывают данного осложнения?

[Решение на стр. 85 ]

Задача № 2.

Пациент с диагнозом «шизофрения» госпитализирован в психиатрическую больницу, ему назначен галоперидол в инъекциях. На второй неделе лечения у пациента резко поднялась температура тела (до 42ºС). Объективно: сознание нарушено, резко увеличен тонус скелетных мышц, артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в минуту.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у данного пациента?

Вопрос 2. Механизм развития его?

Вопрос 3. Предполагаемая тактика?

[Решение на стр. 85 ]

Задача № 3.

Пациент страдает шизофренией, длительное время (в течение нескольких лет) получает флуфеназина деканоат (модитен-депо). В последнее время у пациента появились непроизводные подергивания мышц лица, иногда наблюдаются непроизвольные движения рук.

 

Вопрос 1. Какое состояние развилось у данного пациента?

Вопрос 2. Механизм его развития?

Вопрос 3. Предполагаемая тактика?

[Решение на стр. 86 ]

Задача № 4.

У пациента страдющего шизофренией преобладают явления аутизма (уход в себя). Получал лечение трифлуоперазином, галоперидолом, одного существенного улучшения не отмечено.

 

Вопрос  1. Какое антипсихотическое средство можно предложить для лечения данного пациента?

Вопрос 2. Каковы особенности механизма действия данного средства?

[Решение на стр. 86 ]

Задача № 5.

Пациент страдющий шизофренией получает лечение оланзапином. На фоне применения данного средства отмечена нормализация психотической симптоматики, однако пациентка жалуется на увеличение веса.

Вопрос 1. В чем причина данного явления?

Вопрос 2. Какие антипсихотические средства реже вызывают побочную реакцию?

[Решение на стр. 86 ]

Задача № 6.

Пациент, готовящийся к операции по удалению желчного пузыря, испытывает сильный страх перед операцией.  

Вопрос 1. Какое из психотропных средств может быть назначено пациенту для уменьшения чувства страха?

Вопрос 2. Каков механизм действия данного фармакологического средства?

Вопрос 3. Какие другие эффекты этого средства могут быть полезны в данной ситуации?

[Решение на стр. 86 ]

Задача № 7.

Пациентка, страдающая фобическими расстройствами, в течение месяца принимала хлордиазепоксид (500 мг 2 раза в день). В связи с нормализацией состояния прекратила прием лекарственного средства. После этого начала отмечать такие явления, как раздражительность, тревожность, бессонницу.

Вопрос 1. В чем причина указанных явлений?

Вопрос 2. Какова предполагаемая тактика?

[Решение на стр. 87 ]

 

Психотропные средства (антидепрессанты, психостимулирующие, ноотропные, нормотимические средства)

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Пациент проходит стационарное лечение по поводу депрессии, получает амитриптилин. В результате лечения состояние несколько улучшилось, но появились жалобы на сухость во рту, нарушения зрения (трудности при рассматривании близко расположенных предметов), запоры, задержку мочеиспускания.

Вопрос 1.С чем связано появление данных симптомов?

Вопрос 2. Какие лекарственные средства из антидепрессантов можно было бы предложить в качестве альтернативы амитриптилину?

[Решение на стр. 87 ]

Задача № 2.

Пациентка 23 лет проходит стацлечение по поводу атипичной депрессии, получает транилципромин (трансамин). После посещения родственниками (съела сыр, шоколад) через 4 часа появились головная боль, гиперемия лица, тремор рук, потливость, тошнота, тахикардия, АД 160/110 мм рт. ст.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось у пациентки, механизм его развития?

Вопрос 2. Лекарственная помощь?

Вопрос 3. Меры профилактики?

[Решение на стр. 87 ]

Задача № 3.

В больницу доставлен подросток 16 лет в тяжёлом состоянии. От друзей узнали: наркоман; какое-то психотропное средство введено внутривенно. Пациент возбужден, агрессивен, бред преследования, галлюцинации, судороги. Объективно: зрачки расширены, пульс 86 уд. в мин., повышение АД – 165/100 мм. рт. ст.

Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Вопрос 2. Лекарственная помощь?

[Решение на стр. 88 ]

Задача № 4.

Пациент 45 лет поступил в клинику с диагнозом: маниакально – депрессивный психоз, фаза мании. После проведенного лечения (нейролептик, нормотимическое средство) маниакальная фаза купирована. Нейролептик отменили, нормотимический лекарственное средство оставили в прежней дозе. У пациентаспустя месяц появились тремор, дизартрия, атаксия, диспепсические расстройства.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство вызвало эти побочные реакции?

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

[Решение на стр. 88 ]

Задача № 5.

Пациентка 20 лет длительное время безуспешно проходит лечение по поводу депрессии. Последние 5 недель получала флуоксетин, но эффекта не наступило. Врач отменил лекарственное средство и на следующий день назначил моклобемид. У пациентки резко ухудшилось состояние: повысилась температура, развились миоклонические судороги, рвота, диарея, АД 160/100 мм. рт. ст.

Вопрос 1. Как трактовать данное состояние? Его причина?

Вопрос 2. Лекарственная помощь?

Вопрос 3. Профилактика?

[Решение на стр. 88 ]

Мочегонные средства. Средства, влияющие на миометрий

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Пациент 75 лет, у которого повышенное АД успешно контролировалось приемом фуросемида, недавно стал жаловаться на мышечную слабость, парестезии, диспепсические расстройства, тахикардию. Для их устранения назначено дополнительное лекарственное средство. Состояние пациента значительно улучшилось.

Вопрос 1. В чем причина данных проявлений?

Вопрос 2. Что ему назначили?

Вопрос 3. Какие рекомендации дадите пациенту?

[Решение на стр. 89 ]

Задача № 2.

Пациент 70 лет с раком простаты и артериальной гипертензией постоянно получает диуретик. В последнем анализе крови повысилось содержание кальция. Появились жалобы на тошноту, рвоту, сонливость, нарушения функции сердечной деятельности (экстрасистолии).

Вопрос 1. Какой диуретик получал пациент?

Вопрос 2. Механизмы развития гиперкальциемии?

Вопрос 3. Тактика врача?

[Решение на стр. 89 ]

Задача № 3.

Группа студентов проводила каникулы в горах Альпах. При быстром восхождении выше 2000 м у части студентов появились слабость, головокружение, распирающие головные боли, усиливающиеся при наклонах, ощущение надавливания на глазные яблоки изнутри черепа, тошнота, рвота.

Вопрос 1. Как трактовать развившиеся проявления? Механизм их развития?

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

[Решение на стр. 89 ]

Задача № 4.

Пациент проходит стацлечение по поводу нефролитиаза, связанного с гиперкальцийурией. Получает мочегонное средство. Однако спустя 1,5 месяца у пациента развился острейший артрит первого плюснефалангового сустава левой стопы со значительной интенсивностью воспалительного процесса.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство получал пациент?

Вопрос 2. Какое осложнение развилось у пациента? Что могло послужить причиной таких проявлений?

Вопрос 3. Ваши рекомендации?

[Решение на стр. 90 ]

Задача № 5.

В роддом доставлена женщина 25 лет, первородящая. При наблюдении за роженицей в течение 7 часов выявлено, что схватки слабые, короткие, редкие. Было установлено, что роды естественным путем возможны.

Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Вопрос 2. Какие средства можно рекомендовать для родоускорения?

Вопрос 3. Сделайте выбор из нижеперечисленных средств и обоснуйте ответ:

а) окситоцин,

б) эргометрин,

в) фенотерол.

[Решение на стр. 90 ]

Гипотензивные (антигипертензивные) средства.

Антигипотензивные средства.

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Пациент, страдающий артериальной гипертензией (АГ) принимал комлексное антигипертензивное лечение (лизиноприл 10 мг в сутки и индапамид 5 мг в сутки). Через некоторое время артериальное давление нормализовалось, но больного стал мучить приступообразный сухой кашель. Врач решил заменить лизиноприл на другое вещество. Пациент случайно превысил дозу гипотензивного лекарства, и у него развилась выраженная брадикардия. Бригада врачей «скорой помощи» решила госпитализировать этого пациента, который не помнил, что именно он передозировал.

Вопрос 1. Что вызвало сухой кашель?

Вопрос 2. Какая группа веществ будет наилучшей альтернативой в данном случае?

[Решение на стр. 91 ]

Задача № 2.

Бригада врачей «скорой помощи» приехала по вызову к пациенту у которого на фоне гипертонического криза развилась суправентрикулярная тахикардия.

Вопрос 1.  Что следует выбрать  из имеющихся  в наличии у врачебной бригады и в аптечке этого пациента лекарственных средств (эналаприл в таблетках, каптоприл в таблетках, диазоксид в ампулах, клофелин в таблетках, пропранолол в ампулах, эсмолол в ампулах)?

Вопрос 2. Чем можно оказать доврачебную помощь, ожидая приезд «скорой помощи»?

[Решение на стр. 91 ]

Задача № 3.

Пациент с тяжёлой артериальной гипертензией (АГ) назначили  антигипертензивный лекарственное средство в таблетках. Через несколько дней у пациентки артериальное давление снизилась до желаемого уровня. Однако спустя несколько недель эта пациентка отметила избыточный рост волос на теле и снижение гипотензивного эффекта. Кроме того, врач обнаружил у пациентки умеренную тахикардию и отечность на ногах.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство было назначено?

Вопрос 2. В чем причина описываемых явлений?

Вопрос 3. Что нужно предпринять?

[Решение на стр. 92 ]

Задача № 4.

Пациенту с впервые выявленной артериальной гипертензией (АГ) II в поликлинике врач назначил антигипертензивное лечение. Данный пациент страдает также  аденомой предстательной железы, бронхиальной астмой и язвенной болезнью желудка. В аптеке этой поликилиники в данный момент в наличии есть резерпин, эналаприл, пропранолол, гуанетидин, празозин.

Вопрос 1. Что может быть рекомендовано пациенту?

Вопрос 2. Что из лекарственного лечения будет противопоказано?

[Решение на стр. 92 ]

Задача № 5.

Пациенту артериальной гипертензией (АГ) II в поликлинике врачом- стажёром был назначен эналаприл в дозе 5 мг 1 раза в день. Однако АД не снизилось, и врач-интерн посчитал целесообразным добавить к лечению спиронолактон в дозе  25 мг 3 раза в день. Для улучшения обмена в сердечной мышце было назначено лекарственное средство калия и магния (аспаркам). Однако АД не уменьшилось, а у пациента появились нарушения ритма сердца.

Вопрос 1. Какая ошибка допущена в назначениях?

Вопрос 2. Какова причина  нарушений ритма сердца?

[Решение на стр. 92 ]

Средства, применяемые при ИБС и других нарушениях

локального кровотока. Гиполипидемические средства.

Козловский В.И.

Задача № 1.

Пациент с жалобами на впервые возникшие боли сжимающего характера за грудиной при физической нагрузке обратился за помощью к соседу – студенту медуниверситета. В наличии у него были следующие лекарственные средства: сустак, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, каптоприл. Студент порекомендовал принять 1 таблетку нитроглицерина внутрь однократно.

Вопрос 1. Правильно ли выбрано лекарственное средство, путь введения, доза?

Вопрос 2. Ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

[Решение на стр. 93 ]

Задача № 2.

Пациент с диагнозом «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения» получает таблетки «Сустонит» (пролонгированное лекарственное средство нитроглицерина) по 1 таблетке 3 раза в день. На фоне назначения лекарственного средства значительно уменьшилась частота приступов стенокардии, однако спустя 2 месяца лечения приступы вновь начали учащаться.

Вопрос 1. В чем причина увеличения частоты приступов стенокардии?

Вопрос 2. Предполагаемая тактика врача?

[Решение на стр. 93 ]

Задача № 3.

Пациенту в связи с установлением диагноза «ишемическая болезнь сердца» назначили лекарственное средство в таблетках. На фоне применения данного лекарственного средства приступы стенокардии прекратились, однако пациент начал отмечать периодически возникающие затруднения дыхания. Из анамнеза установлено, что пациент длительное время страдает хроническим обструктивным бронхитом.

 

Вопрос 1. Какое из антиангинальных средств могло вызвать данную побочную реакцию, механизм его развития?

Вопрос 2. Каким подобным по механизму действия лекарственным средством можно заменить данное средство?

[Решение на стр. 93]

 

Задача № 4.

Пациенту с диагнозом «ИБС, стенокардия напряжения» назначен нифедипин в дозе 40 мг 3 раза в день. На фоне приема лекарственного средства пациент начал отмечать приступы учащенного сердцебиения.

      

Вопрос 1. Чем обусловлены данные явления?

Вопрос 2. Каким лекарственным средством с подобным механизмом действия можно заменить нифедипин, чтобы уменьшить вероятность указанной побочной реакции?

Вопрос 3. Какое антиангинальное лекарственное средство можно добавить, чтобы нивелировать эту побочную реакцию?

[Решение на стр. 94 ]

Задача № 5.

Пациент поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные загрудинные боли. Сублингвальное назначение нитроглицерина оказалось неэффективным. На ЭКГ обнаружены признаки инфаркта миокарда. Для купирования болей пациенту назначен промедол под кожу, с целью успокоения внутривенно введён диазепам.

Вопрос. Какие другие фармакологические средства необходимо назначить пациенту для уменьшения размеров инфаркта и предупреждения его осложнений? Механизм действия этих средств?

[Решение на стр. 94 ]

Задача № 6.

Пациент жалуется на периодически возникающие головные боли, продолжающиеся обычно несколько дней и не купирующиеся анальгетиками. После консультации невропатолога установлен диагноз: мигрень.

 

Вопрос 1. Какие лекарственные средства можно рекомендовать для купирования приступов, механизм действия этих лекарственных средств?

Вопрос 2. Какие фармакологические средства можно назначить для предупреждения приступов мигрени?

[Решение на стр. 94 ]

Задача № 7.

Пациент с выраженной гиперлипидемией получает аторвастатин и гемфиброзил. На фоне лечения появились жалобы на интенсивные боли в мышцах. При анализе крови обнаружено повышенное содержание креатинкиназы, в моче обнаружен белок.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у данного пациента?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство вызвало данное состояние, что способствовало его развитию?

[Решение на стр. 95 ]

Средства, применяемые при cердечной недостаточности

                                            Козловский В.И.

                     

Задача № 1.

Пациент проходит лечение по поводу хронической недостаточности кровообращения, сформировавшейся вследствие ревматизма. В результате перорального применения лекарственного средства состояние пациента улучшилось, отеки и одышка уменьшились. Однако спустя 1 месяц у пациента появились жалобы на снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, изменение зрения (окрашивание предметов в желтый цвет), а также перебои в работе сердца. На ЭКГ отмечается желудочковая экстрасистолия (ЧСС = 50 уд/мин).

Вопрос 1. Какое лекарственное средство получал данный пациент?

Вопрос 2. В чем причина данного осложнения?

Вопрос 3. Дальнейшая тактика врача?

[Решение на стр. 95 ]

Задача № 2.

Пациент, страдающий хронической сердечной недостаточностью, получает следующие лекарственные средства: гидрохлортиазид, дигоксин и эналаприл. При исследовании электролитов крови обнаружено значительное увеличение содержания калия.

Вопрос. Какое из лекарственных средств, получаемых пациентом, необходимо отменить? Почему?

[Решение на стр. 95 ]

Задача № 3.

Пациенту с диагнозом «хроническая недостаточность кровообращения» назначено лекарственное средство. На фоне лечения у пациента значительно уменьшились отёки и одышка, данные эхокардиографии свидетельствуют об увеличении сердечного выброса и уменьшении размеров сердца. На ЭКГ отмечена брадикардия и значительное удлинение интервала PQ.

         

Вопрос 1. Какое лекарственное средство получает пациеент?

Вопрос 2. О чем свидетельствует удлинение интервала  PQ?

Вопрос 3. Чем обусловлены указанные изменения на ЭКГ?

[Решение на стр. 96 ]

       

Задача № 4.

У пациента с хронической почечной недостаточностью развились явления сердечной недостаточности. Врач принял решение назначить лекарственное средство из группы сердечных гликозидов.

 

Вопрос. Какой сердечный гликозид предпочтителен для данного пациента и почему?

[Решение на стр. 96 ]

Задача № 5.

Пациент, страдающий хронической сердечной недостаточностью, получает дигоксин в комбинации с гидрохлоротиазидом и трандолаприлом.

Вопрос 1. Какой из названных лекарственных средств может способствовать развитию интоксикации дигоксином? Почему?

Вопрос 2. Как можно предупредить развитие интоксикации?

[Решение на стр. 96 ]

Задача № 6.

Пациент с хронической сердечной недостаточностью получает дигоксин, лизиноприл, гидрохлоротиазид и спиронолактон. На фоне лечения появился изнурительный сухой кашель, и пациент попросил отменить назначенные лекарственные средства.

Вопрос 1. Какой из получаемых пациентом лекарственных средств мог способствовать появлению сухого кашля, механизм развития данного эффекта?

Вопрос 2. Каким сходным по механизму действия, но не вызывающим указанный побочный эффект, средством можно заменить этот лекарственное средство?

[Решение на стр. 96 ]

Задача № 7.

Пациент, страдающий хронической сердечной недостаточностью, получает лечение, включающее дигоксин, трандолаприл, спиронолактон и метопролол. На фоне лечения появились жалобы на снижение полового влечения и увеличение молочных желез.

Вопрос 1. В чем причина указанных симптомов, какой из назначенных лекарственных средств мог способствовать их появлению?

Вопрос 2. Каким сходным по механизму действия, но не вызывающим вышеупомянутую побочную реакцию можно было бы заменить это лекарственное средство?

[Решение на стр. 97 ]

Противоаритмические средства

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Для аптеки поликлиники был составлен список противоаритмических средств, пригодных для амбулаторного применения. В списке значатся верапамил, лидокаин, эсмолол, этацизин и амиодарон.

Вопрос. Какие  лекарственные средства занесены в этот список ошибочно?

[Решение на стр. 97 ]

Задача № 2.

Студент 5-курсник, проходя практику в больнице скорой медицинской помощи, был поставлен перед необходимостью самому (т. к. дежурного врача неожиданно вызвали в другой корпус) оказывать неотложную  помощь пациенту с желудочковой тахикардией на фоне острого инфаркта миокарда, спопровождающегося гипотензией. В наличии имеются пропафенон, верапамил, прокаинамид, этацизин  и лидокаин.

Вопрос. Какое из выше названных лекарственных средств является лекарственным средством выбора в этом случае?

[Решение на стр. 97 ]

Задача № 3.

К врачу-кардиологу обратилась женщина 28 лет с жалобами на сердцебиение, боли в затылке, потливость, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. При осмотре – пульс 90/мин; АД 150/95 мм. рт. ст., умеренно увеличена щитовидная железа. Осмотр эндокринолога подтвердил диагноз: гипертиреоз.

Вопрос. Что из имеющихся средств должен назначить кардиолог для снижения АД и устранения тахикардии?

[Решение на стр. 97 ]

Задача № 4.

У пациента мужчины 77 лет с хронической сердечной недостаточностью  (ХСН) на ЭКГ выявлены признаки мерцательной аритмии предсердий. Кардиолог назначил ему некое лекарственное средство из имеющихся в отделении, что привело к исчезновению не только мерцательной аритмии, но и к уменьшению одышки,  отеков и акроцианоза.

Вопрос 1. Что вероятнее всего было назначено?

Вопрос 2. Можно ли  добавить к лечению иные лекарственные средства?

[Решение на стр. 98 ]

Задача № 5.

Врач-интерн успешно купировал узловую суправентрикулярную тахикардию внутривенным введением верапамила. При возникновении подобной ситуации у другого пациента он хотел снова сделать это же назначение, но верапамил в больничной аптеке закончился. В наличии имеются амиодарон, пропранолол, лидокаин, аденозин и лекарственное средство калия и магния (аспаркам).

Вопрос. Что он  может  назначить вместо верапамила?

[Решение на стр. 98 ]

Средства, влияющие на функции органов дыхания

Козловский В.И.

Задача № 1.

Врач скорой помощи прибыл по вызову к пациенту, жалующемуся на внезапно возникшее затруднение дыхания, особенно при выдохе. Врач поставил диагноз: приступ бронхиальной астмы.

Вопрос 1. Какое аэрозольное лекарственное средство необходимо назначить пациенту для купирования приступа?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство, выпускаемое в инъекционной форме, можно назначить в случае отсутствия аэрозольных форм?

[Решение на стр. 98 ]

Задача № 2.

В приемное отделение поступил пациент с тяжёлым приступом удушья. Со слов родственников, пациент в течение нескольких лет страдает бронхиальной астмой. Приступы обычно купировались ингаляционным введением сальбутамола, однако в данном случае несколько ингаляций данного средства не дали эффекта. Врач приемного покоя назначил адреналин (0,5 мл 0,1% раствора под кожу), однако данное назначение также не улучшило состояние пациента.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у пациента?

Вопрос 2. Дальнейшая тактика врача?

[Решение на стр. 99 ]

Задача № 3.

Пациент страдает бронхиальной астмой, получает кромолин-натрий по четыре ингаляции в день, а также фенотерол ингаляционно при приступах. В последнее время отмечает, что приступы удушья стали более частыми.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство следует назначить пациенту для более эффективного предупреждения приступов?

Вопрос 2. Каков механизм действия?

Вопрос 3. Возможные побочные реакции и меры их предупреждения?

[Решение на стр. 99 ]

Задача № 4.

Пациент, страдающий бронхиальной астмой, получает флютиказон (ингаляционно 100 мкг в сутки), в случае приступа – сальбутамол ингаляционно. В последнее время, по словам пациента, приступы удушья участились, начали развиваться не только в дневное, но и в ночное время.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство можно рекомендовать для предупреждения приступов, предполагаемая частота его назначения?

Вопрос 2. Каковы механизмы действия данного средства?

Вопрос 3. Необходимо ли отменять при этом флютиказон?

[Решение на стр. 99 ]

Задача № 5.

Пациента, страдающего острым бронхитом, беспокоит сухой болезненный кашель. Для облегчения кашля врач назначил настой травы термопсиса.

 

Вопрос 1. Каков механизм действия данного лекарственного средства?

Вопрос 2. Какое правило должен соблюдать пациент для достижения лучшего эффекта?

Вопрос 3. О возможности, какой побочной реакции должен предупредить врач пациента?

[Решение на стр. 100 ]

Задача № 6.

Пациенту с острым ларингитом, сопровождающимся мучительным кашлем, врач назначил противокашлевое лекарственное средство. При приеме лекарственного средства пациент разжевал таблетку и сразу же почувствовал онемение во рту.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство было назначено пациенту?

Вопрос 2. Каков механизм его действия?

Вопрос 3. Укажите причину появившегося симптома.

[Решение на стр. 100 ]

Задача № 7.

Пациент поступил в реанимационное отделение с явлениями сильной одышки. Объективно: частота дыхания 35 в минуту, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., в легких прослушиваются разнокалиберные, влажные храпы, изо рта и носа выделяется белая пена. Известно, что пациент длительное время страдает хронической сердечной недостаточностью.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у пациента, причина его развития?

Вопрос 2. Какие лекарственные средства необходимо вводить в данном случае, каковы механизмы их действия?

[Решение на стр. 100 ]

Средства, влияющие на функции органов пищеварения.

Козловский В.И.

Задача № 1.

В приёмное отделение поступил пациент, который принял неизвестное вещество с суицидальной целью.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство необходимо назначить пациенту для быстрого и полного удаления яда из кишечника?

Вопрос 2. Каков механизм действия данного лекарственного средства?

[Решение на стр. 101 ]

Задача № 2.

Врач скорой помощи прибыл по вызову к пациенту с жалобами на острые боли в правом подреберье. Со слов пациентки, 2 года назад у нее был обнаружен камень в желчном пузыре. Врач поставил диагноз: печеночная колика.

Вопрос 1. Какие средства необходимо назначить для купирования данного состояния?

Вопрос 2. Механизмы действия данных средств?

[Решение на стр. 101 ]

Задача № 3.

Пациент, страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, утверждает, что назначенный ему для лечения ранитидин перестал действовать. В беседе выяснилось, что пациент для усиления эффекта дополнительно начал применять альмагель, оба лекарственных средства он применяет одновременно.

Вопрос 1. Почему снизился эффект ранитидина?

Вопрос 2. Как правильно сочетать прием антацидов с основными противоязвенными средствами?

[Решение на стр. 102 ]

Задача № 4

Пациенту поставлен диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки. Назначено лечение омепразолом. При лабораторном исследовании в слизистой желудка обнаружена Helicobacter pylori.

Вопрос 1. Какие лекарственные средства необходимо назначить для эффективной антибактериальной терапии (эрадикации) Helicobacter pylori?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство сочетает антибактериальный и гастропротекторный эффекты?

[Решение на стр. 102 ]

Задача № 5

Пациент, страдающий хроническим гастритом, в связи с неоднократно повторявшимися эпизодами рвоты в течение 2 недель принимал противорвотное средство. На фоне приёма лекарственного средства у пациента появились такие симптомы, как ощущение скованности, затруднения при ходьбе, тремор.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство принимал пациент?

Вопрос 2. Какое осложнение развилось у пациента, механизм его возникновения?

[Решение на стр. 102 ]

Задача № 6.

Пациенту, страдающему острым миелолейкозом, назначена химиотерапия циклофосфамидом (в вену). Тем не менее, пациент отказывается от назначенного лечения, так как после инъекций у него развивается сильная рвота.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство необходимо назначить для профилактики рвоты, вызванной циклофосфамидом?

Вопрос 2. Каков механизм противорвотного действия представителей данной группы лекарственных средств?

[Решение на стр. 102 ]

Задача № 7.

В приемное отделение поступил пациент с жалобами на острую боль в эпигастральной области, иррадиирующую в поясницу. Со слов пациента, боль появилась после употребления алкоголя. При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов, артериальное давление 95/60 мм рт.ст., пульс 105 ударов в минуту. При анализе крови выявлено значительное увеличение содержания в крови трипсина. Пациенту поставлен диагноз: острый панкреатит.

Вопрос. Какие лекарственные средства необходимо назначить пациенту, каковы механизмы их действия при данном заболевании?

[Решение на стр. 103 ]

Лекарственные Средства, влияющие на систему крови

Козловский В.И.

Задача № 1.

Мужчине 50-ти лет в острый период инфаркта миокарда назначен гепарин с постепенной отменой по всем правилам и переходом на лечение возрастающими дозами дикумарола (под контролем времени свертывания крови). Одновременно на ночь на протяжении двух недель пациент получал фенобарбитал. На пятые сутки после отмены фенобарбитала появилась кровь в моче. Время свертывания крови по Ли-Уайту удлинилось с 10 (норма) до 20 минут.

Вопрос 1. Что привело к развитию гематурии?

Вопрос 2. Почему удлинилось время  свертывания крови?

Вопрос 3. Что необходимо было предпринять для профилактики этого осложнения?

[Решение на стр. 103 ]

Задача № 2.

Пациент с тромбоэмболией легочной артерии получает гепарин в вену. На фоне лечения появились такие симптомы, как мелена и гематурия. Анализ крови показал, что у пациента резко увеличено (более чем в 3 раза) парциальное тромбопластиновое время.

Вопрос 1. Чем объяснить данные явления?

Вопрос 2. Назначение, какого лекарственного средства является оптимальным мероприятием для данного пациента?

Вопрос 3. Механизм действия этого лекарственного средства?

[Решение на стр. 104 ]

Задача № 3.

Пациенту, страдающему митральным стенозом и мерцательной аритмией, для профилактики тромбоэмболических осложнений назначен варфарин. На фоне лечения появились геморрагии на коже и слизистых, гематурия. Лабораторные исследования показали, что у пациента значительно (более чем в 3 раза) снижено содержание протромбина.

Вопрос 1. В чем причина данного состояния?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство необходимо назначить пациенту?

Вопрос 3. Механизм действия этого лекарственного средства?

[Решение на стр. 104 ]

Задача № 4.

Пациенту, перенесенному инфаркт миокарда, назначен аспирин для профилактики повторного инфаркт миокарда. На фоне применения аспирина у пациента появились боли в эпигастральной области, которые исчезли после прекращения приема лекарственного средства.

Вопрос 1. С чем связана данная побочная реакция аспирина?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство можно рекомендовать для профилактики повторного инфаркта миокарда в качестве альтернативы аспирину?

[Решение на стр. 104 ]

Задача № 5.

Пациент жалуется на появившиеся в последнее время слабость, повышенную утомляемость. При лабораторном исследовании крови обнаружено сниженное содержание эритроцитов, причем эритроциты необычно крупного размера, с повышенным цветовым показателем. Установлено, что 5 лет назад пациент перенес резекцию желудка.

Вопрос 1. В чем причина развившегося состояния?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство необходимо назначить пациенту?

Вопрос 3. Его механизм действия?

[Решение на стр. 104 ]

Задача № 6.

В отделение реанимации доставлен мальчик 5 лет. Жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, понос с кровью. В беседе с родителями выяснилось, что ребенок, играя с сестрой «в поликлинику», принял несколько таблеток лекарственного средства, содержащего железо.  Вызвана бригада скорой помощи, ребенок госпитализирован.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство следует применить при отравлении лекарственным средством железа?

Вопрос 2. Укажите механизм его действия.

[Решение на стр. 105 ]

Задача № 7.

Пациент госпитализирован по поводу острого тромбофлебита нижних конечностей, получает лечение гепарином (5000 ЕД в вену 4 раза в день). На фоне лечения появилась резкая боль в левой ноге. При объективном осмотре отмечена резкая синюшность и отёчность левой ноги, при общем анализе крови выявлено снижение содержания тромбоцитов (50000 на микролитр).

Вопрос 1. С чем связаны наблюдаемые у пациента симптомы, каков механизм развития данного состояния?

Вопрос 2. Предполагаемая тактика врача?

[Решение на стр. 105 ]

 

Гормональные и антигормональные средства. Лекарственные средства  гипоталамуса, гипофиза, эпифиза, щитовидной, паращитовидной и поджелудочной желез

Станкевич П.Б.

Задача №  1.

Пациент, страдающий сахарным диабетом (из паспорта в кармане), обнаружен на улице в бессознательном (коматозном) состоянии.

Вопрос 1. Какое решение нужно принять, обосновав его?

Вопрос 2. Можно ли сразу ввести инсулин?

[Решение на стр. 105 ]

Задача № 2.

Женщина, оперированная по поводу узловатого тиреотоксического зоба, обратилась с жалобами на периодические (учащающиеся и затягивающиеся) проявления тетании и спазмофилии.

Вопрос 1. Что могло послужить причиной таких проявлений (с учетом механизма развития патологии).

Вопрос 2. Какими лекарственными средствами можно купировать (устранить) проявления и предупредить их развитие?

[Решение на стр. 106 ]

Задача № 3.

У мальчика (возраст 11 месяцев) врач-педиатр диагностировал двусторонний крипторхизм. После дополнительной консультации (уролога-хирурга) установлено, что задержка опускания яичек в мошонку симметрична по уровню (остановка после входа в паховый канал). Рекомендована консультация эндокринолога.

Вопрос 1. Почему хирург рекомендовал консультацию эндокринолога?

Вопрос 2. Какое решение должен принять эндокринолог?

Вопрос 3. Возможно, ли обойтись без хирургической помощи?

[Решение на стр. 106 ]

 

Задача № 4.

Пациентка 35 лет обратилась с жалобами на повышенную возбудимость, раздражительность, потливость, сердцебиение, исхудание и плохой сон. Врач, после тщательного обследования назначил лекарство в таблетках. Все признаки значительно уменьшились. Однако спустя 3 месяца пациентка обратила внимание на увеличение шеи в объеме. При обследовании у нее обнаружена лейкопения.

Вопрос 1. Какое заболевание диагностировано?

Вопрос 2. Что было назначено пациенту?

Вопрос 3. Какова причина «увеличения шеи в объеме» и лейкопении?

Вопрос 4. Что следует назначить пациентке с целью устранения вторичных симптомов осложнения фармакотерапии болезни.

Вопрос 5. Дальнейшее направление лечения.

  [Решение на стр. 106 ]

Задача №  5.

Мальчик 14 лет, перенесший 3 месяца назад острую вирусную инфекцию, доставлен в больницу с жалобами на общую слабость, исхудание, полиурию и полидипсию. Лабораторное обследование зарегистрировало – гипергликемию, кетоацидоз (рН крови – 7,12). Поставлен диагноз: сахарный диабет I типа (т.е инсулинозависимый).

Вопрос. Что из нижеследующих лекарственных средств лучше назначить такому пациенту и почему?

А). Инсулин короткого действия (инсулин человеческий для инъекций нейтральный).

Б). Суспензия изофан-протамин-инсулина человеческого (инсулин хумулин NPH).

В). Протамин-цинк-инсулин (ультраленте).

Г). Глибенкламид.

Д). Акарбоза.

[Решение на стр. 107 ]

Лекарственные средства гормонов стероидной структуры,

их синтетические  заменители и антагонисты

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

Пациент 36 лет находился на стационарном лечении по поводу обострившегося ревматоидного полиартрита. Получал в течение месяца индометацин и преднизолон. Выписан домой, но лечение преднизолоном продолжил, постепенно отменив его в течение 10 дней. Спустя 5 дней после окончания лечения поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на дегтеобразный стул, ощущения дискомфорта и тяжести в животе. Опять начали беспокоить боли в суставах. Из анамнеза – 3 года назад лечился по поводу язвы желудка и эрозивного гастрита.

Вопрос 1. Диагноз гастроэнтеролога?

Вопрос 2. Причины повторного поступления в стационар?

Вопрос 3. Какие лекарственные средства следует назначить для продолжения терапии ревматоидного артрита, а также поставленного диагноза гастроэнтерологом?

[Решение на стр. 107 ]

Задача № 2.

У пациента (50 лет) милиарным туберкулезом появились выраженные симптомы надпочечниковой недостаточности, что является нередким осложнением течения этой формы туберкулеза.

Вопрос 1. Какие из ниженазванных симптомов характерны для тяжелой надпочечниковой недостаточности?

А) повышение или понижение АД.

Б) гипер- или гипогликемия.

В) гипер или гипокалиемия.

Г) гипер- или депигментация кожи и слизистых.

Д) увеличение или снижение массы тела.

Вопрос 2. Какие еще симптомы характерны?

Вопрос 3. Прогноз без лечения.

Вопрос 4. Назначение, каких лекарственных средств и их сочетаний поможет пациенту?

[Решение на стр. 108 ]

Задача № 3.

Женщине 45 лет, оперированной по поводу небольшой карциномы молочной железы, необходимо назначить лекарственную терапию.

Вопрос. Что из имеющихся лекарственных средств, используемых при гормонозависимых опухолях, необходимо назначить как наиболее подходящее в данном случае:

а) флутамид;

б) кетоконазол;

в) тамоксифен;

г) анастразол;

д) финастерид.

[Решение на стр. 109 ]

Задача №  4.

Женщина 55 лет с множественными переломами костей таза и нижних конечностей (в результате автоаварии) и сопутствующим остеопорозом получала кальцитонин (п/к) и алендроновую кислоту (фосамакс, табл. внутрь). Спустя 3 недели ей дополнительно назначено стероидное лекарственное средство (по 2 табл., 2 раза в день). Через 8 недель после начала лечения пациентка начала замечать огрубение голоса, развитие волосяного покрова на ногах, тяжесть в области печени, желтушность кожных покровов, некоторую отечность.

Вопрос 1. Какое средство было назначено дополнительно?

Вопрос 2. Какова причина возникших осложнений?

Вопрос 3. Возможно ли дальнейшее использование лекарственного средства?

[Решение на стр. 109 ]

Задача №  5.

Женщина 30 лет жалуется на сильные боли внизу живота во время месячных. При обследовании диагносцирован эндометриоз (ткань эндометрия обнаружена в полости тазовой брюшины).

Вопрос. Что из нижеуказанных лекарственных средств назначит врач в данном случае (с учетом обоснования назначения)?

А) флутамид.

Б) гексэстрол (синестрол).

В) этитилэстрадиол.

Г) даназол.

Д) мифепристон.

Е) аллилэстренол (туринал).

[Решение на стр. 109 ]

Задача № 6.

Молодая женщина (28 лет) страдает бесплодием. После тщательного обследования врач акушер-гинеколог пришел к заключению, что причиной является ановуляторная дисфункция яичников.

Вопрос. Что из нижеуказанных лекарственных средств назначит врач для лечения и почему?

А. Эстрон.

Б. Аллилэстренол.

В. Даназол.

Г. Кломифен.

Д. Анастразол.

Е. Мифепристон.

[Решение на стр. 110 ]

Средства, применяемые при гипо- и гипериммунных

состояниях

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

У девочки 4 лет, посещающей детский сад, регистрировались простудные заболевания с осложнениями (отит, гайморит). В последнее время диагносцирована вяло текущая бронхопневмония. Кроме антибактериальной терапии врач назначил одно из средств неспецифической активной стимулирующей иммунотерапии, которое было удобно в применении (в табл. для приема внутрь).

Вопрос 1. Какое из ниженазванных средств соответствует вышеуказанным характеристикам:

а) продигиозан;

б) пирогенал;

в) тималин;

г) эстифан;

д) октагам (человеческий нормальный иммуноглобулин).

Вопрос 2. Как характеризовать остальные, представленные, лекарственные средства?

[Решение на стр. 111 ]

Задача №  2.

У трехмесячного ребенка, родившегося недоношенным (1500 г) и находящегося на искусственном вскармливании, развилась бронхопневмония. Наряду с антибактериальной терапией врач, руководствуясь заключением иммунологической лаборатории (диагносцировано состояние первичного иммунодефицита), должен дополнительно назначить иммунотропное лекарственное средство.

Вопрос 1. Что лучше всего из ниженазванных лекарственных средств (имеющихся в арсенале иммунотропных) можно рационально использовать в данной ситуации?

А) тимоглобулин.

Б) кетотифен.

В) базиликсимаб.

Г) октагам (интраглобин; иммуноглобулин человека нормальный).

Д) левамизол.

Вопрос 2. Почему не подходят в этом случае другие названные средства?

[Решение на стр. 111 ]

Задача № 3.

Мужчине 48 лет, страдающему поллинозом (работает шофером на заготовке сена и закладке сенажа), рекомендовано принимать дифенгидрамин (димедрол) (по 1 табл. 3 раза в сутки). Освобождение от работы и другие советы от врача он не получил.

Вопрос 1. Правильно ли сделан выбор лекарственного средства?

Вопрос 2. Если нет, то почему? Что может за этим последовать?

Вопрос 3. Какое (какие) лекарственные средства необходимо было назначить?

[Решение на стр. 112 ]

Задача № 4.

Женщине 48 лет, после операции по трансплантации почки, назначен один из очень эффективных лекарственных средств, имеющихся в наличии, для профилактики РОТР. В ходе лечения у пациентки появился тремор, парестезии верхних конечностей, а так же судороги.

 

Вопрос 1. Какой из нижеуказанных лекарственных средств, имеющихся в наличии, был назначен пациентке?

А. Преднизолон.

Б. Дексаметазон.

В. Тимоглобулин (антитимоцитарный иммуноглобулин).

Г. Циклоспорин.

Д. Метотрексат.

Е. Азатиоприн.

Вопрос 2. Возможно, ли заменить использованное средство другими названными лекарственными средствами (с учетом их особенностей)?

[Решение на стр. 112 ]

Задача № 5.

У мужчины 50 лет на ведение противостолбнячной сыворотки (по поводу колотой раны стопы) развились симптомы ГЧНТ (зуд кожи, крапивница по всему телу, удушье), которые продолжали нарастать.

Вопрос 1. Какой должна быть помощь?

Вопрос 2. Какие лекарственные средства, и каким путем необходимо ввести?

[Решение на стр. 112 ]

Противовоспалительные средства 

Бушма М.И.

 

Задача № 1.

Пациент, занимающийся самолечением артрита с болевым синдромом ибупрофеном (0,2г х 3р/день), приобретенным без рецепта, не получил полного облегчения после 1 недели лечения.

Вопрос. Чем объясняется неудача?

Варианты ответов.

1. Ибупрофен принимают натощак.

2. Необходимо было удвоить дозу.

3. Ибупрофен не применяют для лечения артрита.

4. Полное противовоспалительное действие развивается через 2 – 4 недели лечения.

5. Разрушается при первичном прохождении через печень.

[Решение на стр. 113 ]

Задача № 2.

Пациент с обострением ревматоидного полиартрита назначен индометацин. Через 1 месяц состояние улучшилось, но появились жалобы на приступы удушья в ночное время. Из анамнеза: простудные заболевания протекали с астматическим компонентом.

Вопрос 1. Правильно ли выбрано лекарственное средство для терапии ревматоидного артрита (с учетом анамнеза)?

Вопрос 2. Что могло послужить причиной (каков патогенез) появившихся приступов удушья?

Вопрос 3. Какие лекарственные средства могли бы заменить индометацин, не вызвав осложнений?

[Решение на стр. 113 ]

Задача № 3.

Пациенту 35 лет с ревматоидным артритом ввиду активного суставного синдрома, резистентного к НПВС, назначили метотрексат и индометацин. Однократно вводили в полости коленных суставов гидрокортизон.

Вопрос 1. Все ли лекарственные средства показаны пациенту?

Вопрос 2. Какие базисные средства для лечения ревматоидного артрита знаете?

Вопрос 3. Как скоро проявится действие метотрексата?

[Решение на стр. 113 ]

Задача № 4.

Пациент 36 лет находится на стационарном лечении по поводу обострившегося ревматоидного полиартрита. Получал в течение 1 месяца индометацин и преднизолон. Выписан домой, но лечение преднизолоном продолжил, постепенно отменив его в течение 10 дней. Спустя 20 дней поступил опять в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на дегтеобразный стул, ощущение дискомфорта и тяжести в животе. Опять начали беспокоить боли в суставах. Из анамнеза – 3 года назад лечился по поводу язвы желудка и эрозивного гастрита.

Вопрос 1. Какой предположительный диагноз можно поставить, исходя из вышеизложенного?

Вопрос 2. Имело ли значение (и конкретно какое) стационарное лечение в формировании причины повторного поступления в стационар?

Вопрос 3. Какие лекарственные средства следует назначить для продолжения терапии ревматоидного артрита, а также поставленного диагноза гастроэнтерологом?

[Решение на стр. 114 ]

Задача № 5.

У пациента, получающего варфарин, развился ревматоидный артрит.

 

Вопрос. Что из ниже перечисленного (кислота ацетилсалициловая,  толметин,  ауротиоглюкоза,  ибупрофен,  индометацин) ему противопаказано?

[Решение на стр. 114 ]

 

Витаминные лекарственные средства. Стимуляторы

процессов регенерации тканей.

Ферментные лекарственные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Пациентка 50 лет поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет, лейкоцитоз – 15000, диастаза – 1024 ед (норма: 80 – 120 ед). Установлен диагноз: острый панкреатит.

Вопрос 1.  Какое осложнение может развиться при остром панкреатите и в чем его причина?

Вопрос 2. Сделайте и обоснуйте выбор лекарственного средства для лечения острого панкреатита? В распоряжении врача имеются: апротинин (контрикал), фестал, дигестал, панкреатин, мезим, панзинорм.

Вопрос 3. Обоснуйте показания к применению остальных лекарственных средств?

[Решение на стр. 115 ]

Задача № 2.

Пациентка 75 лет по поводу острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу давностью 12 часов получает реополиглюкин внутривенно капельно 400 мл 1 раз в сутки.

Вопрос. Выберите и обоснуйте наиболее эффективное в этой ситуации лекарственное средство, обладающее антиоксидантными свойствами. В распоряжении врача имеются: церебролизин, милдронат, триметазидин (предуктал), бефунгин.

[Решение на стр. 115 ]

Задача № 3.

Пациент 45 лет поступил в стационар с жалобами на резкую слабость, одышку при ходьбе. В анамнезе – полипоз желудка. При обследовании выявлена макроцитарная (мегалобластическая) анемия.

Вопрос. Выберите и обоснуйте оптимальный вариант лечения:

а) аскорбиновая кислота + железа сульфат;

б) витамин В12 + фолиевая кислота.

[Решение на стр. 115 ]

Задача № 4.

Пациентка 28 лет с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония проходит стацлечение. Назначена терапия: ампиокс, гемодез, отхаркивающая микстура.

Вопрос. Выберите антиоксидантное лекарственное средство, наиболее эффективно влияющее на процессы, свободнорадикального окисления в легких, который следует добавить к получаемому лечению. В наличии у врача следующие лекарственные средства: витамин С, витамин К1 (фитоменадион), витамин Д2 (эргокальциферол).

[Решение на стр. 116 ]

Задача № 5.

Женщина 22 лет, беременная (8 недель) длительное время безуспешно лечилась по поводу тяжелой формы акне (угрей). Обратилась за советом к студенту медуниверситета. Он порекомендовал ей принимать лекарственное средство из группы ретиноидов – изотретиноин (роаккутан) как высокоэффективное средство при данном заболевании.

Вопрос 1. Правильно ли сделан выбор лекарственного средства?

Вопрос 2. Ваши рекомендации по применению изотретиноина?

Вопрос 3. Противопоказания к применению ретиноидов?

[Решение на стр. 116 ]

Задача № 6.

Студент медуниверситета проходит практику. На приеме у участкового педиатра ребенок 6 месяцев. При осмотре малыш вялый, сонливый. В течение последних суток у него была рвота. Отмечаются редкие мочеиспускания. Стул отсутствует в течение нескольких дней. Ребенок получает витаминизированное молоко, творог, фруктовый сок. В течение 2-х недель мать дает ребенку по 2 капли внутрь 1 раз в день 0,125% раствора эргокальциферола и глюконат кальция по ½ таблетки 3 раза в день. В анализе крови выявлена гиперкальциемия.

Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

[Решение на стр. 117 ]

 

Антисептические и дезинфицирующие средства. Антибиотики ß-лактамной структуры (пенициллины, цефалоспорины и др.)

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Мальчику 8 лет с обширной ссадиной предплечья произведена обработка места повреждения. После орошения ссадины раствором бензилпенициллина наложена повязка. Спустя 10 минут ребенок начал жаловаться на головную боль, зуд и сыпь (в виде крапивницы) по всему телу, одутловатость (отек) лица, затруднение дыхания, сердцебиение; АД 70/40. Названные симптомы продолжали нарастать.

Вопрос 1. Как трактовать развившиеся проявления?

Вопрос 2. Что явилось причиной этих сиптомов?

Вопрос 3. Какую лекарственную помощь следует оказать?

[Решение на стр. 117 ]

Задача № 2.

Мужчина 27 лет обратился к участковому врачу с жалобами на озноб, высокую температуру  тела (38.5), боли в горле при глотании, головную боль. При обследовании на миндалинах обнаружены налеты желтого цвета, легко снимающиеся шпателем. Выставлен диагноз: острый тонзилофарингит (анигина).

Вопрос. Что следует выбрать из химиотерапевтических средств, имеющихся в аптеке поликлиники?

Варианты ответов.

А. Доксициклин.

Б. Ломефлоксацин.

В. Ампициллин.

Г. Эритромицин.

    Д. Цефалексин.

[Решение на стр. 117 ]

Задача № 3.

У госпитализированного по поводу хирургической патологии пациента 45 лет развился сепсис неясной этиологии, и он был переведен в реанимационное отделение. При обследовании признаки  почечной или печеночной недостаточности у данного пациента отсутствуют. Пациента пробовали лечить цефалоспоринами III поколения (цефтриаксоном), однако безуспешно.  

Вопрос 1. В чем недостаток первоначально выбранного лечения?

Вопрос 2. Что можно добавить к лечению?

[Решение на стр. 117 ]

Задача № 4.

Пациент 60 лет обратился к хирургу поликлиники по поводу лихорадки. Из анамнеза следует, что лихорадка развилась через несколько дней после травмы верхней конечности, которую он получил при распилке бревен пилой.  При осмотре у него было обнаружено обширное повреждение кожных покровов с гнойным отделяемым. От госпитализации пациент отказался.

Вопрос. Что будет оптимальным амбулаторным лечением такого пациента?

[Решение на стр. 118 ]

Задача № 5.

Пациент, который недавно прошел курс химиотерапии в связи с лейкемией, был доставлен в больницу с жалобами на общую слабость, озноб и высокую температуру тела. Исследование гемокультуры  выявило наличие грамотрицательных палочек. Был поставлен диагноз: сепсис в стадии бактериемии на фоне иммунодефицитного состояния после химотерапии. Было решено начать парентеральную антибиотикотерапию гентамицином. Однако при сборе анамнеза удалось установить, что у данного пациента есть серьезное нарушение функции почек и слуха. Кроме гентамицина, в отделении есть следующие антибиотики: ампициллин, азтреонам, цефазолин и цефалексин.

 

Вопрос 1.  Можно ли назначать гентамицин этому пациенту?

Вопрос 2. Если гентамицин назначить нельзя, то, что будет альтернативой лечению системной инфекции, вызванной грам-отрицательной бактериальной флорой?

[Решение на стр. 118 ]

Антибиотики различных химических групп

(макролиды, тетрациклины, аминогликозиды и др.)

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Пациентка 33 лет обратилась к участковому врачу по поводу общей слабости, болей в мышцах верхней части спины, припухлости правого голеностопного сустава, на коже которого при осмотре обнаружена эритема. Из намнеза выяснилось, что вышеуказанные жалобы появились через две недели после сбора малины в лесу, после которого пациентка обнаружила двух присосавшихся к коже клещей. На основании жалоб и намнеза врач поставила диагноз боррелиоза (болезнь Лайма).  

Вопрос. Что следует назначить исходя из предполагаемого диагноза?

[Решение на стр. 118 ]

Задача № 2.

20-летний студент перенес грипп на ногах. Однако состояние его не улучшалось, и он обратился к врачу. Жалобы были на слабость, потливость, периодический кашель. После объективного обследования, рентгенографии грудной клетки и лабораторных исследований студенту был выставлен диагноз: очаговая пневмония в нижней доле слева. У пациента аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (отек Квинке).

Вопрос. Что следует назначить в этом случае? В аптеке поликлиники есть следующие антибиотики: ампициллин, амоксициллин/ клавуланат (аугментин), имипинем/циластатин (тиенам), гентамицин, азитромицин.

[Решение на стр. 119 ]

Задача № 3.

У женщины 24 лет на 10 день после родов развился острый мастит. Женщина прооперирована. Ей был назначен бета-лактамное лекарственное средство группы цефалоспоринов внутримышечно. Однако после второй инъекции развилась крапивница. В отделении имеются цефазолин, линкомицин, гентамицин, хлорамфеникол и имипенем (тиенам).

Вопрос 1. Что, вероятно, было назначено из имеющихся в отделении средств?

Вопрос 2. Что следует предпринять при крапивнице?

Вопрос 3. Какое альтернативное химиотерапевтическое средство следует назначить?

[Решение на стр. 119 ]

Задача № 4.

24-летняя женщина после отдыха в Крыму заболела первичным сифилисом.  При сборе анамнеза выяснено, что аллергологический анамнез у пациентки без особенностей. Врач  решил назначить для лечения цефтриаксон?

Вопрос 1. Правильна ли тактика лечения?

Вопрос 2. Что будет лекарственным средством выбора в данном случае?

[Решение на стр. 119 ]

Задача № 5.

Ребенок 10-и лет с бронхопневмонией на протяжении 10 суток получал внутримышечно линкомицин. Пневмония исчезла, однако появились жалобы на частый жидкий стул и спастические боли в животе. Назначение эубиотиков (лекарственное средствоов нормализующих флору ЖКТ – линекса, бифидумбактерина и др.), лоперамида (имодиума) для борьбы с диареей, прием спазмолитика дротаверина (но-шпа) для устранения болезненных спазмов в животе не дал результатов в течение недели после отмены линкомицина.

Вопрос 1. Каков возможный диагноз и его конкретная причина?

Вопрос 2. Какова  возможная лекарственная помощь?

[Решение на стр. 120 ]

Синтетические противомикробные средства

(сульфаниламиды, хинолоны и др.)

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Пациент острым циститом девочке 10 лет необходимо было назначить антибактериальное средство. Педиатр назначил ей норфлоксацин.

Вопрос. Правильно ли сделано назначение?

[Решение на стр. 120 ]

Задача № 2.

Студентка вернулась с летнего отдыха в Крыму с диареей. Она пробовала лечить диарею лоперамидом, но он не помог. Мама-медсестра посоветовала дочери добавить к лоперамиду один из химиотерапевтических лекарственных средств, имеющихся в домашней аптечке (ципрофлоксацин, норфлоксацин, доксициклин, хлорамфеникол, налидиксовая кислота).

Вопрос. Что  из имеющихся лекарств необходимо выбрать для лечения?

[Решение на стр. 120 ]

Задача № 3.

Молодой человек вернулся с летнего отдыха на юге с симптомами острой гонореи. Врач, к которому он обратился за помощью, сделав необходимые  анализы, обнаружил у пациента также наличие трихомонадоза. В анамнезе у этого пациента отмечен анафилактический шок на лекарственное средство пенициллинового ряда.  

Вопрос 1. Какие лекарственные средства следует назначить?

Вопрос 2. Каких веществ следует избегать? В аптеке имеются следующие химиотерапевтические средства: цефиксим,  офлоксацин,  спектиномицин, метронидазол, цефтриаксон.

[Решение на стр. 121 ]

Задача № 4.

Ребёнок 3 года отдыхал с родителями на юге у бабушки и заболел кишечной инфекцией. Родители дали ему какие-то таблетки из домашней аптечки бабушки. После этого у ребенка стал заторможенным, кожа приобрела пепельный цвет. Врач «скорой помощи» обнаружил также гипотермию, гипотензию и вздутие живота.

Вопрос 1. Что принимал ребенок?

Вопрос 2. Что нужно назначить в данном случае?

[Решение на стр. 121 ]

Задача № 5.

Врач-интерн в ходе обследования пациентки  55 лет, страдающей обострением хронического бронхита, выяснил, что посев мокроты выявил чувствительность микробов к ко-тримоксазолу, ципрофлоксацину, норфлоксацину, доксициклину и нитрофурантоину.

Вопрос 1. Означают ли результаты посева, что все вышеперечисленные вещества пригодны в данном случае?

Вопрос 2. Что будет оптимальным лечением, учитывая, что обострение хронического бронхита  протекает на фоне рецидива цистита?

[Решение на стр. 121 ]

Противогрибковые средства. Противотуберкулезные и

противолепрозные средства. Противовирусные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Студент в сезон эпидемии гриппа почувствовал недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,30 С. На губах появились пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. Студент стал принимать ремантадин в табл. внутрь.

Вопрос 1. Правильно ли выбрано лекарственное средство?  Механизм его действия?

Вопрос 2. Какое заболевание, кроме гриппа, вероятно, есть у студента?

Вопрос 3. Какое средство необходимо назначить дополнительно кроме ремантадина? Механизм его действия?

[Решение на стр. 121 ]

Задача №  2.

Пациент 50 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость, хронический кашель, незначительное повышение температуры тела. Проведено обследование. Выявлен туберкулез легких. Назначено лечение: рифакомб и этамбутол. Через 6 недель у пациента появились жалобы на расплывчатое изображение предметов, неспособность различать зеленый и красный цвета, снижение остроты зрения.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств вызвало эти побочные реакции?

Вопрос 2. Ваша тактика?

[Решение на стр. 122 ]

Задача №  3.

Пациент находилась на стационарном лечении по поводу генерализованного микоза. Состояние тяжелое. Антибиотик вводили внутривенно капельно. Через 3 недели состояние пациента несколько улучшилось, однако в крови повысилось содержание креатинина и мочевины, появилась цилиндрурия, гематурия.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство вводили?

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

[Решение на стр. 122 ]

Задача №  4.

Женщина 25 лет, ВИЧ-инфицированная, длительное время получала антиретровирусную терапию. Спустя год у пациентки развилось осложнение – цитомегаловирусный ретинит. В распоряжении врача имеются следующие прапараты:

а) ацикловир;

б) идоксуридин;

в) ганцикловир;

г) амантадин.

Вопрос 1. Сделайте выбор средства для лечения цитомегаловирусного ретинита.

Вопрос 2. Какие знаете средства, применяемые при ретровирусной инфекции (ВИЧ)?

[Решение на стр. 123 ]

Задача № 5.

Пациентка 50 лет, страдающая туберкулезом легких, получает длительное время комбинированную терапию: изониазид, рифампицин, пиразинамид. В процессе лечения состояние несколько улучшилось, но появились симптомы периферического неврита, сопровождающиеся парестезией, чувством жжения и болезненности по ходу нервов.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств мог вызвать данное осложнение?

Вопрос 2. Объяснить причину развития периферического неврита в данном случае?

Вопрос 3. Тактика врача?

[Решение на стр. 123 ]

Противопротозойные и противоглистные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

У ребенка 6-ти лет диагностирован тениоз.

 

Вопрос. Какое лекарственное средство для проведения дегельментизации необходимо назначить, исключив при этом развитие тяжелого осложнения (какого и почему)?

[Решение на стр. 124 ]

Задача № 2.

Пациентка проходит лечение по поводу тропической малярии (Plasmodium falciparum). Через 3 недели от начала лечения у пациентки появились симптомы цинхонизма (звон в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, зрительные нарушения, покраснение кожи). В распоряжении врача были следующие лекарственные средства:

а) хинин;

б) примахин;

в) хлорохин.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств мог вызвать эти осложнения?

Вопрос 2. Перечислите показания к применению остальных лекарственных средств.

Вопрос 3. Какое из лекарственных средств применяют для лечения коллагенозов и почему?

[Решение на стр. 124 ]

Задача № 3.

Мужчина обратился к врачу с жалобой на неприятные ощущения в нижней части живота, вздутие и периодическую диарею. При микроскопии кала было обнаружена Е. Hystolytica, ему был поставлен диагноз кишечного амебиаза. Пациенту была проведена пероральная терапия, и симптомы заболевания вскоре исчезли. Позже этот пациент был вновь доставлен в больницу с тяжелой диареей, болями в правом подреберье, потерей веса, лихорадкой и увеличением печени.

Вопрос 1. Как трактовать развившиеся проявления?

Вопрос 2. Лекарственная помощь при кишечной форме амебиаза?

Вопрос 3. Какой вид фармакотерапии будет эффективным в отношении кишечных симптомов заболевания и внекишечных проявлений (абсцесса печени)?

[Решение на стр. 125 ]

Задача № 4.

Мужчина 36 лет, алжирец, проходил лечение по поводу малярии Plasmodium vivax. Через несколько недель у него развились слабость, головокружение, потеря аппетита, боли в спине, желтушность кожных покровов, появилась темная моча. При исследовании крови выявлено: микросфероцитоз, ретикулоцитоз, умеренное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, билирубинемия. В моче повышено содержание уробилина, в кале повышено содержание стеркобилина.

В распоряжении врача были следующие лекарственные средства:

а) пириметамин;

б) хлорохин;

в) хинин;

г) примахин.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств назначали пациенту?

Вопрос 2. Какое осложнение развилось? Причина?

Вопрос 3. Меры профилактики?

[Решение на стр. 125 ]

Задача № 5.

Вы участковый педиатр. На приеме девочка 6 лет. Со слов матери: в течение недели ребенка беспокоит перианальный зуд, особенно в ночное время, боли в области пупка после приема пищи, тошнота, беспокойный сон. При осмотре ребенок вялый, бледный. Язык обложен белым налетом. При пальпации живот несколько вздут, болезненный в области пупка. В анализе крови – эозинофилия. Ребенку провели исследование фекалий на яйца гельминтов. При обследовании обнаружены яйца остриц.

Вопрос 1. Какие средства применяют для лечения энтеробиоза?

Вопрос 2. Назовите лекарственное средство выбора при большинстве нематодозов и укажите механизм его действия?

Вопрос 3. Меры профилактики?

[Решение на стр. 125 ]

Задача № 6.

Мужчина 48 лет, работник животноводческого комплекса, поступил в отделение с жалобами на головные боли, головокружение, тошноту, миоклонические судороги. При обследовании выявлено следующее: в кале обнаружены яйца Taenia solium, при магнитно-резонансной томографии мозга обнаружено много кальцифицированных цист. Установлен диагноз: цистицеркоз. В распоряжении врача имеются следующие лекарственные средства:.екишечных гельминтозах (феляриатозах  нематодозов (аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидоз, трихоцефалёз).клонические судороги.

а) пирантел;

б) альбендазол;

в) никлозамид;

г) диэтилкарбамазин (дитразин).

Вопрос 1. Сделайте выбор лекарственного средства для лечения, данного заболевания?

Вопрос 2. Перечислите показания к применению других противоглистных средств?

[Решение на стр. 126 ]

Противобластомные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Пациент 70 лет доставлен в госпиталь с жалобами на головные боли, потерю аппетита, памяти, нарушения сна. Диагностирована опухоль правой лобной доли головного мозга. Назначено производное нитрозомочевины – кармустин. Для усиления его эффективности решено дополнительно назначить высокоэффективный цитостатик из группы антиметаболитов – цитарабин. Однако у данного пациента это привело лишь к усилению токсичности (рвота, угнетение костного мозга) без заметного торможения роста опухоли.

Вопрос 1. В чем причина неудачи?

Вопрос 2. Дальнейшая тактика врача?

[Решение на стр. 126 ]

Задача № 2.

Пациент 49-ти лет госпитализирован по поводу миеломной болезни. Получает доксорубицин (адриамицин) и кармустин внутривенно по схеме.

Вопрос 1. При лечении доксорубицином, какая побочная реакция может развиться и его профилактика?

Вопрос 2. Какая раннее побочная реакция кармустина может развиться и его профилактика?

Вопрос 3.  Какая позднее (через 3 – 6 недель после однократного введения кармустина) побочная реакция может развиться и его лечение?

[Решение на стр. 126 ]

Задача № 3.

Пациент, страдающий лимфогранулематозом, получает лекарственное средство барвинка – винкристин. Состояние его несколько улучшилось, но в крови обнаружено повышенное содержание мочевой кислоты.

Вопрос 1. Что могло послужить причиной гиперурикемии?

Вопрос 2. Какой прогноз?

Вопрос 3. Меры профилактики?

[Решение на стр. 127 ]

Задача № 4.

Пациент продолжительное время находился на стационарном лечении по поводу остеосаркомы, получал в больших дозах метотрексат. Спустя месяц в крови было выявлено снижение эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель превышает единицу, регистрируются мегалобласты и мегалоциты.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось и его причина?

Вопрос 2. Какое лекарственное средство применяют для профилактики побочной реакции метотрексата? Механизм его действия?

[Решение на стр. 127 ]

Задача № 5.

Студент медуниверситета проходит практику в гематологическом отделении. Наблюдает за ребенком с острым лейкозом.

Вопрос 1. Сделайте выбор лекарственных средств, применяемых при остром лейкозе? Лекарственные средства выбора: ондансетрон, циклофосфамид, винкристин, преднизолон, аспарагиназа, флутамид, тамоксифен, молграмостим, филграстим.

Вопрос 2. Какие из перечисленных средств эффективны при лейкопении? Механизм их действия?

Вопрос 3. Определите фармакологическую принадлежность и применение остальных лекарственных средств?

[Решение на стр. 127 ]

Приложение «Общая рецептура»

Правила оформления рецептов при назначении лекарственных средств в различных лекарственных формах

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

 Пациенту с острым гастритом необходима заместительная терапия (сок желудочный натуральный), которого нет в наличии в аптеке, но имеются главные компоненты, входящие в его состав: пепсин и кислота хлористоводородная разведённая.

Необходимо выписать микстуру на 10 приемов, содержащую вышеназванные компоненты: пепсин (Pepsinum – р.д. 0,5); кислоту хлористоводородную разведенную (Acidum hydrohloricum dilutum – р.д. 10 капель). Дозировать по 1 столовой ложке во время еды.

[Решение на стр. 128 ]

Задача № 2.

Для проведения операции под местной анестезией по поводу острого аппендицита необходимо срочно получить по рецепту из аптеки раствор прокаина (новокаина).

Оформить рецепт с учетом всех требований к инъекционным растворам, с указанием незамедлительного приготовления  и отпуска 600 мл 0,25% раствора прокаина (Procainum) с использование в качестве растворителя изотонического хлорида натрия (Natrii chloridum).

[Решение на стр. 128 ]

Задача № 3.

Ребенку 11 месяцев, страдающему острым респираторным заболеванием (ОРЗ), врач, наряду с другими лекарственными средствами, назначил парацетамол в форме ректальных суппозиториев.

Выписать (оформить) рецепт по нижеизложенному условию, с учетом правил и способов выписывания, в т.ч. используя рецептурные сокращения.

Доза парацетамола (Paracetamolum) на 1 прием – 100 мг; всего 20 свечей. Учитывая возраст ребенка, масса свечи не должна превышать 1,0 (согласно правилам). Вводить в прямую кишку по 1 суппозиторию при гиперпирексии.

Очень желательно приготовить свечи быстро (в течение 1 – 2 часов).

[Решение на стр. 129 ]

Задача № 4.

Пациент с хроническим бронхитом с астматическим компонентом жалуется  на кашель (особенно по утрам) с вязкой мокротой.

Принято решение выписать микстуру, на 10 приемов в состав которой входят: настой травы термопсиса (Thermopsis) в соотношении 1:300, кодеина фосфат (Codeini phosphas – р.д. 0,01) и натрия гидрокарбонат (Natrii hydrocarbonas – р.д. 0,5). Дозировать по 1 столовой ложке за 30 мин. до еды, 3 раза в день.

[Решение на стр. 129 ]

Задача № 5.

У женщины 30 лет (рожавшей) диагностирован трихомонозный кольпит (вагинит), а так же уретрит. Одним из направлений лечения явилось применение вагинальных свечей.

Каждая свеча содержит в своем составе: ацетарсол (Acetarsolum – р.д. 0,25), борную кислоту (Acidum boricum – р.д. 0,3) и глюкозу  (Glucosum – р.д. 0,3). По 1 свече во влагалище на ночь. Всего на курс лечения необходимо выписать 30 свечей.

 [Решение на стр. 129 ]

Задача № 6.

Пациенту, страдающему радикулитом, врач невропатолог назначил процедуру растирания пояснично-крестцовой области с использованием жидкой мази, в состав которой входят: хлороформ и масло белены.

Необходимо выписать рецепт на приготовление в аптеке 50 мл жидкой мази, состоящей из хлороформа (Chloroformium – 40%) и масло белены (Oleum Hyoscyami – 60%). Растирать пояснично-крестцовую область 1 раз в сутки (перед сном).

[Решение на стр. 130 ]

Задача № 7.

Ребенку, страдающему эпилепсией, проявляющейся большими судорожными припадками (grand mal) требуется запланированная плавная замена лекарственного средства карбамазепина на фенобарбитал.

Определена доза фенобарбитала (2 мг/кг массы тела в сутки), разделенная на 3 приема. Масса тела ребенка составляет 15 кг. Необходимо выписать фенобарбитал (Phenobarbitalum) в форме разделенного на дозы порошка. Определен первоначальный курс лечения – 20 суток. Назначить по 1 порошку 3 раза в сутки.

 [Решение на стр. 130 ]

Задача № 8.

Пациенту с неоперабельной формой онкозаболевания необходима надежная и удобная симптоматическая (анальгезирующая) фармакотерапия. С этой целью врач назначил высокоэффективный наркотический анальгетик – фентанил в форме пластыря (ТТС – трансфермальная терапевтическая система).

1. Данное лекарственное средство под фирменным названием – Дюрогезик (Durogesic) в форме пластыря (ТТС) со скоростью освобождения 75 мкг/час. Всего необходимо выписать 10 (ТТС). Накладывать на лишенный волосяного покрова участок кожи 2 раза в неделю.

2. Какую форму рецептурного бланка необходимо использовать для рецепта.

[Решение на стр. 131 ]

Задача № 9.

У мальчика (12 лет) после перенесенной вирусной инфекции диагностирован сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый). В качестве лекарственной помощи выбрано лекарственное средство инсулина короткого действия – инсулин. Хумулин Регуляр (Insulin Humulin Regular) имеющийся в аптечной сети.

Необходимо выписать рецепт на получение из аптеки 10 флаконов лекарственного средства Insulin Humulin Regular, содержащих по 5 мл названного средства с активностью 40 ЕД в 1 мл. Вводить под кожу за 15 мин. до еды: утром – 10 ЕД, в обед – 20 ЕД, вечером – 10 ЕД.

[Решение на стр. 131 ]

Задача № 10.

У 3-х летнего мальчика диагностирован дерматит (в области паховых сладок). Решено для местного применения назначить бензокаин (анестезин) в форме пасты.

Необходимо выписать рецепт для приготовления в аптеке 50 г пасты, куда обязательно должны быть включены следующие ингредиенты: бензокаин (Benzocainum – 5%); цинка окись (Zinci oxydum – 15%); равные количества ланолина (Lonalinum) и вазелина (Vaselinum). Наносить на зудящие участки кожи 3 раза в день.

[Решение на стр. 131 ]

Раздел II. Решение задач.

Раздел «Общая Фармакология»

Фармакокиненика лекарственных средств

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. В чем причина этих изменений с позиций фармакокинетики?

Ответ 1. Индукция цитохромов Р450  и УДФ – глюкуронилтрансферазы в печени и ускорение метаболизма фенобарбитала (фармакокинетическая толерантность).

Вопрос 2. Что необходимо предпринять для увеличения эффективности фенобарбитала?

Ответ 2. Повысить дозу.

Вопрос 3. Что необходимо учитывать при назначении второго лекарственного средства для лечения сопутствующего заболевания?  

Ответ 3. Снижение (для большинства лекарственных средств) эффективности в результате ускорения метаболизма в печени под влиянием фенобарбитала.

Задача № 2.

Вопрос 1. Чему равна разовая доза?

Ответ 1.  2% раствор – это 2 г сухого папаверина гидрохлорида, растворенного в 100 мл воды.

          2 г – 100 мл

          Х г – 2 мл

       Х = 0,04 г или 40 мг

Разовая доза папаверина гидрохлорида = 40 мг

Вопрос 2. Чему равна суточная доза?

Ответ 2. Суточная доза = 80 мг

            Х = 0,04 г (одного введения)  2 р/день = 0,08 г или 80 мг

Вопрос 3. Чему равна курсовая доза?

Ответ 3. Курсовая доза = 40 мг

80 мг (в сутки) х 5 (суток) = 400 мг

Задача № 3.

Вопрос 1. В каком органе содержание яда оказалось наименьшим?

Ответ 1. В коже.

Вопрос 2. Почему?

Ответ 2. Слабый кровоток. Меньше поступило с кровью.

Задача № 4.

Вопрос. Что произойдёт после введения лекарственного средства В?

Ответ. Лекарственное средство В вытеснит лекарственное средство А из центров связывания на альбумине. Концентрация лекарственного средства А в тканях повысится. Оно окажет лечебное и, возможно, токсическое действие.

                                                         

Задача №  5.

Вопрос 1. Если предположить его незначительное выведение, то чему будет равен объем распределения?

Ответ 1. Vd = D / С , где : Vd – объем распределения, D – общее количество лекарственного средства в организме, С – концентрация в плазме.  Vd = 80 мг / 20 (мг/л) = 4 л.

Объем лекарственного средства составит 4 л.

Вопрос 2. В каких водных компонентах распределится лекарственное средство?

Ответ 2. У человека с массой тела 70 кг содержится 42 литра воды, из них 4 – в плазме. Следовательно, лекарственное средство будет содержаться только в плазме крови.

Вопрос 3. Почему?

Ответ 3. Водорастворимые высокомолекулярные лекарственные средства, а также молекулы любого размера, связанные с белками плазмы, не могут покинуть поток крови через маленькие щели между клетками эндотелия. Они оказываются в ловушке в плазменном компартменте.

Вопрос 4. Приведите пример лекарственного средства с таким объемом распределения.

Ответ 4. Например, белок альтеплаза.

Вопрос 5. Что необходимо предпринять при передозировке лекарственного средства с таким объемом распределения?

Ответ 5. Гемодиализ.

Вопрос 6. Почему?

Ответ 6. При гемодиализе очищается кровь от лекарственного средства. Поскольку оно находится только в плазме, то гемодиализ окажется высокоэффективным.

Фармакодинамика лекарственных средств. Факторы влияющие на  фармакокиненику и фармакодинамику.

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Поставьте диагноз.

Ответ 1. Лекарственная аллергия немедленного типа (анафилактическая реакция на бензилпенициллин).

Вопрос 2. Каков механизм развития осложнения?

Ответ 2. Выброс медиаторов анафилаксии  (гистамин, лейкотриены и др.) из тучных клеток.

Вопрос 3. Что необходимо предпринять (основные мероприятия)?

Ответ 3. А. Отмена бензилпенициллина.

Б. Эпинефрин (функциональный антагонист медиаторов аллергии).

В. Дифенгидрамин (блокатор Н1 – рецепторов гистамина).

Г. Преднизолон (снижает интенсивность аллергического воспаления тканей и, как следствие, их повреждения отечной жидкостью).

Вопрос 4. Что необходимо было предпринять до введения бензилпенициллина?

Ответ 4. Провести диагностику вероятности развития аллергии путем внутрикожного введения бензилпенициллина с последующей оценкой степени тяжести развития локальной аллергической реакции. При ее чрезмерной выраженности бензилпенициллин противопоказан.

Вопрос 5. Какие 2 особые рекомендации дадите пациенту после выписки из стационара?

Ответ 5. Обязательно сообщить врачу о непереносимости бензилпенициллина, особенно в случаях с высокой вероятностью назначения антибиотиков (лихорадка, оперативное вмешательство и т.д.). Противопоказаны все β-лактамы.

Задача № 2.

Вопрос 1. Уточните диагноз исходя из того обстоятельства, что причиной анемии явилось принимаемое в течение короткого времени противомалярийное лекарственное средство?

Ответ 1. Гемолитическая анемия.

Вопрос 2. Как называются такого рода осложнения?

Ответ 2. Идиосинкразия (генетически обусловленная извращенная реакция организма на лекарственное средство).

Вопрос 3. Недостаточность какого фермента выявили у мужчины?

Ответ 3. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Вопрос 4. Каков механизм развития анемии?

Ответ 4. Противомалярийное лекарственное средство окисляется в эритроцитах и, затем, обезвреживается глутатион-S-трансферазой с участием восстановленного глутатиона. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа участвует в образовании последнего. При ее недостаточности содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах снижается. Окисленные метаболиты противомалярийного лекарственного средства не обезвреживаются. Они повреждают мембраны эритроцитов. Происходит их гемолиз.

Вопрос 5. Какие рекомендации дадите пациенту?

Ответ 5. Информировать врачей о своей генетической особенности. Противопоказаны все лекарственные средства, вызывающие гемолиз эритроцитов у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (сульфаниламиды и др.).

Задача № 3.

Вопрос 1. Диагноз?

Ответ 1. Кандидоз пищеварительного тракта, вызванный Candida albicans.

Вопрос 2. Как трактуется данное осложнение с позиций фармакологии?

Ответ 2. Суперинфекция, вызванная лекарственным средством.

Вопрос 3. Какие антибиотики чаще всего его вызывают?

Ответ 3. Антибиотики широкого спектра.

Вопрос 4. Механизм развития данной побочной реакции антибиотика?

Ответ 4. Подавление антибиотиком нормальной флоры в ЖКТ, которая сдерживала размножение гриба Candida albicans.

Вопрос 5. Ваша тактика (проведите 3 основные мероприятия).

Ответ 5. А. Отмена антибиотика.

Б. Высокоэффективное противогрибковое лекарственное средство.

В. Нормализация биоциноза кишечника – эубиотики (колибактерин и др.).

Вопрос 6. Что необходимо соблюдать для профилактики данного осложнения в будущем?

Ответ 6. Информировать врача об этом случае избегать в дальнейшем назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения, тетрациклины, макролиды и др.).

Задача № 4.

Вопрос 1. Если девушку раньше наблюдал психиатр то, что диагностировал?

Ответ 1. Кокаиновую наркоманию.

Вопрос 2. Какую зависимость вызвал кокаин у девушки?

Ответ 2. Психическую.

Вопрос 3. Дайте характеристику развившейся зависимости.

Ответ 3. Кокаин девушка принимает для вызывания чувства удовлетворения и психического подъема (кейф). Возникает желание периодически или постоянно его потреблять.

Вопрос 4. Какое состояние развилось у девушки, в связи с 10 часовым отсутствием потребления кокаина?

Ответ 4. Кокаиновая абстиненция.

Вопрос 5. Лекарственное средство, из какой фармакологической группы необходимо ввести для устранения этого состояния?

Ответ 5. Поскольку девушка очень возбуждена, необходимо ввести лекарственное средство, угнетающее ЦНС (например, диазепам). [Примечание. Кокаин сам может устранить возбуждение при абстиненции, но он не способствует излечению].

Задача № 5.

Вопрос 1. Согласны ли Вы с мнением мужчины?

Ответ 1. Нет.

Вопрос 2. Обоснуйте свою точку зрения.

Ответ 2. Доксициклин повышает чувствительность кожи к ультрафиолету, особенно у светлокожих.

Вопрос 3. Что развилось у мужчины после солнечных процедур?

Ответ 3. Солнечные ожоги.

Вопрос 4. Каков механизм развития?

Ответ 4. Снижает накопление мелатонина в коже.

Вопрос 5. Кто виноват в этом?

Ответ 5. Врач. Должен был объяснить мужчине, что ему противопоказано ультрафиолетовое излучение солнца.

Раздел «Частная фармакология»

Средства, влияющие на афферентную иннервацию

Станкевич П.Б.

Задача №1.

Вопрос 1. Можно ли использовать вышеназванные местные анестетики, имеющиеся в больнице?

Ответ 1. Больничные лекарственные средства не пригодны в данном случае (прокаин – не эффективен для терминальной анестезии, а бензокаин (анестезин) в форме раствора не выпускается, т.к. не растворим).

Вопрос 2. Какое из лекарственных средств лучше всего применить для проведения терминальной анестезии в данном случае?

Ответ 2. Лучше было бы использовать тетракаин (дикаин), как самый сильный для терминальной анестезии. Но он токсичен и противопоказан детям до 10 лет. Поэтому возможно использовать лидокаин (1% – 5% раствор).

Вопрос 3. Если потребуется, то с какой пометкой выпишет рецепт врач, чтобы ускорить приготовление лекарственной формы лекарственного средства?

Ответ 3. Рецепт на раствор лидокаина врач выпишет с пометкой (вверху) cito!, что означает – быстро; или statim! – немедленно.

Задача № 2.

Вопрос 1. Предположительный диагноз (с обоснованием).

Ответ 1. Клиника соответствует отравлению кокаином. Учитывая, что токсическое действие кокаина на ЦНС начинается с коры, затем захватывает нижележащие отделы мозга. Первоначальная стремительная стимуляция отделов мозга сменяется их истощением и параличом. Как результат – ослабление показателей жизнеобеспечения (дыхание, АД). Мидриаз – характерный ранний отличительный симптом передозировки кокаина (непрямой адреномиметический эффект). Атрофия слизистой носа характеризует кокаинистов (постоянный прием через нос – сужение сосудов – атрофия слизистой носа).

Вопрос 2. Меры помощи.

Ответ 2. Устранить судороги (возможно даже с помощью неингаляционных общих анестетиков); наладить ИВЛ с оксигенацией; нормализовать и стабилизировать АД. Применение аналептиков – исключить, т.к. они неэффективны на фоне истощения и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Кокаин гидролизируется эстеразами в течение часа.

Вопрос 3. Прогноз.

Ответ 3. Прогноз, как правило, благоприятный.

Задача № 3.

Вопрос 1. Какой местный анестетик применяется преимущественно для этих целей и почему?

Ответ 1. В настоящее время наиболее эффективным лекарственным средством, используемым в нашей стране для терминальной анестезии, является раствор тетракаина (дикаин). Кокаин не применяется (исключен из реестра). Лидокаин гораздо слабее тетракаина. Бензокаин (анестезин) в растворе использовать невозможно. Но тетракаин является токсичным (сейчас самый токсичный, токсичнее кокаина в 2 раза) анестетиком.

Вопрос 2. Какие меры предосторожности следует соблюдать?

Ответ 2. Необходимо учесть возможность быстрого всасывания тетракаина. Следует соблюдать следующие меры предосторожности: использовать раствор не более 1% концентрации; количество 1% раствора не должно превышать 3 мл; к раствору дикаина прибавлять раствор эпинефрина (адреналина), для снижения скорости всасывания тетракаина; смазывать слизистую тампоном, пропитанным раствором тетракаина поэтапно, следя за состоянием пациента и не оставлять тампон на слизистой; иметь в наличии средства, стабилизирующие АД, а также все необходимое для проведения ИВЛ.

Задача № 4.

Вопрос 1. В чем причина такого контраста в действии горчичников?

Ответ 1. По-видимому, 1-й раз горчичники были смочены в горячей воде, а второй раз в теплой (остывшей).

Вопрос 2. Что лежит в основе действия горчичников?

Ответ 2. В основе действия горчичников лежит выделение действующего раздражающего начала – тиоцианаллила (иначе – аллилизотиоцианата) из гликозида синегрина (содержится в жмыхах семян горчицы). При смачивании в воде происходит ферментативный процесс: фермент мирозин гидролизует синегрин с отщеплением эфирного горчичного масла – аллилизотиоцианата и др. (глюкозы и бисульфита калия).

Вопрос 3. Какими правилами необходимо руководствоваться?

Ответ 3. Нельзя смачивать горчичники в горячей воде (инактивируется фермент мирозин); лучше в теплой (допускается в холодной, но эффект будет запаздывать).

Вопрос 4. В чем ошибка врача и матери?

Ответ 4. Врач не дал сразу совет, а потом не уточнил правила, которыми руководствовалась мать. Они должны были в деталях согласовать правила применения (обычно написаны на горчичнике или упаковке).

Задача № 5.

Вопрос 1. Причина остановки дыхания?

Ответ 1. Отравление прокаином – угнетение ЦНС (дыхательного центра).

Вопрос 2. Что необходимо предпринять для спасения жизни пациента?

Ответ 2. Восстановить функции жизненно-важных органов: ИВЛ, сердечно-сосудистые средства и т.д.

Вопрос 3. Как предупредить подобные реакции?

Ответ 3. Необходимо руководствоваться принципами дозирования лекарственных средств: высшая разовая доза при однократном введении должна быть строго регламентирована (для прокаина она составляет 1,25 г, что соответствует 500 мл его 0,25% раствора).

Средства, влияющие на эфферентную иннервацию.

Холинергические агонисты.

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. В чем причина миастении гравис?

Ответ 1. Выработка антител против никотиновых рецепторов на скелетных мышцах. Их сократимость снижается.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство облегчит состояние?

Ответ 2. Неостигмин.

Вопрос 3. Каков механизм его действия?

Ответ 3. Обратимое ингибирование холинэстеразы в нейро-мышечных синапсах скелетных мышц. Ацетилхолин не разрушается. Передача нервных импульсов на скелетные мышцы усиливается. Повышается их сократимость.

Состояние ребенка улучшилось. Вышеуказанные симптомы  уменьшились, однако появилась брадикардия и затрудненное дыхание.

Вопрос 4. Почему?

Ответ 4. Неостигмин заблокировал холинэстеразу в области мускариновых рецепторов пейсмекера, а также гладких мышц и желез бронхов. Это привело к накоплению, в этих областях, ацетилхолина. Он замедлил сердечные сокращения, повысил тонус бронхов и секрецию в них слизи.

Вопрос 5. Какое лекарственное средство необходимо дополнительно назначить ребенку для устранения побочных реакций первого?

Ответ 5. Атропин.

Вопрос 6. Каков механизм его действия?

Ответ 6. Блокада чрезмерно возбужденных под влиянием неостигмина мускариновых рецепторов в пейсмекере (устранение брадикардии), а также в мышцах и железах бронхов (устранение затрудненного дыхания).

Вопрос 7. Как повлияет второе лекарственное средство на лечебное действие первого?

Ответ 7. Атропин блокирует только мускариновые рецепторы. В нервно-мышечных синапсах скелетных мышц – никотиновые рецепторы. Поэтому атропин не окажет действия на лечебные свойства неостигмина.

Задача № 2.

Вопрос 1. Что произошло?

Ответ 1. Отравление инсектицидами.

Вопрос 2. Какой механизм развития потологического состояния?

Ответ 2. Необратимые ингибирование холинэстеразы и проявление действия избыточных количеств ацетилхолина.

Вопрос 3. Чем лечить (назовите 2 лекарственных средства)?

Ответ 3. Атропин (в/в) + изонитразин (в/в).

Вопрос 4. Каков механизм их действия?

Ответ 4. Атропин блокирует чрезмерно возбужденные избытком ацетилхолина мускариновые рецепторы (нормализация брадикардии, сниженного АД; устранение спазмов ЖКТ). Изонитразин (при быстром введении после отравления) восстановит ингибированную холинэстеразу.

Задача № 3.

Вопрос 1. Что могло вызвать отравление?

Ответ 1. ФОСы.

Вопрос 2. Каков механизм развития интоксикации?

Ответ 2. Необратимое ингибирование холинэстеразы и проявление избыточных эффектов ацетилхолина в ЦНС (бессознательное состояние); на круговой мышце радужки (миоз), слюнных железах (слюнотечение), потовых железах (влажная кожа), мышцах и железах бронхов (затруднённое дыхание), кишечнике (боли в животе), детрузоре (частое мочеиспускание).

Вопрос 3. Чем лечить (назовите 2 лекарственных средства)?

Ответ 3. Атропин. Устранит все вышеописанные симптомы отравления в результате блокады чрезмерно возбужденных ацетилхолином мускариновых рецепторов.

Изонитрозин (при быстром введении после отравления) реактивирует холинэстеразу.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какими?

Ответ 1. Мухоморами.

Вопрос 2. Каков механизм интоксикации?

Ответ 2. Возбуждение мускариновых рецепторов ЦНС (бессознательное состояние), круговой мышцы радужки (сужение зрачков), пейсмекера (резкая брадикардия), сосудов (гипотония), кишечника (понос), мышц и желез бронхов (затрудненное дыхание), хеморецепторной триггер-зоны рвотного центра (рвота).

Вопрос 3. Чем лечить (обоснуйте)?

Ответ 3. Атропин. Устранит все вышеописанные симптомы отравления в результате блокады чрезмерно возбужденных ацетилхолином мускариновых рецепторов.

Задача № 5.

Вопрос. Могло ли лекарственное средство от глаукомы усилить токсичность прокаина? Ели да, то, какое и как?

Ответ. Эхотиофат (необратимый ингибитор холинэстеразы) в глазных каплях. Всосался, заблокировал псевдохолинэстеразу плазмы, разрушающую прокаин. Развилась токсичность.

 

Холинергические антагонисты

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Диагноз?

Ответ 1. Отравление атропин- и гиосцинсодержащими растениями (белена, дурман и др.).

Вопрос 2. В чем причина развития симптомов?

Ответ 2. Блокада атропином и гиосцином мускариновых рецепторов: ЦНС (бред, галлюцинации, спутанные судорожные подергивания), круговой мышцы радужки (резкое расширение зрачков), слюнных желез (сухость во рту, затруднение глотания), пейсмекера (частый и слабый пульс), потовых желез (гипертензия).

Вопрос 3. Чем лечить? Дайте обоснование жизненно необходимых мероприятий.

Ответ 3. А. Промыть желудок с углем для связывания и, таким образом, прекращения дальнейшего всасывания атропина и гиосцина.

Б. Солевое слабительное (для быстрого удаления содержимого ЖКТ, содержащего атропин и гиосцин).

В. Физостигмин (для ингибирования холинэстеразы). Высокое  содержание ацетилхолина вытеснит атропин и гиосцин с мускориновых рецепторов. Симптомы интоксикации снизятся.

Г. β-Адреноблокаторы. Поскольку атропин и гиосцин заблокировали мускариновые рецепторы в пейсмекере с развитием тахикардии, целесообразно заблокировать и β1-адренорецепторы в пейсмере для нормализации частоты сокращений сердца.

Д. Противосудорожные лекарственные средства для ликвидации судорог.

Е. Наружное охлаждение (ванна со льдом, обтирания спиртом этиловым и др.) для ликвидации гипертермии.

Задача № 2.

Вопрос. Обоснуйте целесообразность или нецелесообразность применения каждого из них.

Ответ. Гиосцин в форме ТТС. Использовать нецелесообразно. Его применяют при кинетозах, приклеивая за ухом перед путешествием.

Кислород. Улучшит оксигенацию тканей, но не расслабит бронхи и не снизит секрецию слизи. Он будет малоэффективен.

Ипратропий. Наилучший. Его ингаляция приведет к расслаблению бронхов и снижению секреции слизи.

Имехин. Использовать нецелесообразно из-за большого количества побочных реакций, обусловленных блокадой симпатических и парасимпатических  ганглиев.

Пирензепин. Блокирует М1-холинорецепторы желудка и не влияет на бронхи. Он не окажет лечебного действия.

Задача № 3.

Вопрос. Какие 2 мероприятия необходимо осуществить?

Ответ. А. Опустить головной конец кровати.

Б. Внутривенно капельно-сосудосуживающие лекарственные средства (например, дофамин, фенилэфрин).

Задача № 4.

Вопрос 1. Из какой группы?

Ответ 1. Ингибитор холинэстеразы (физостигмин).

Вопрос 2. Могло ли лекарственное средство от глаукомы потенцировать действие суксаметония?

Ответ 2. Да. Физостигмин ингибировал холинэстеразу плазмы.

Задача № 5.

Вопрос 1. Что можно применить для расслабления мышц и облегчения репозиции обломков костей.

Ответ 1. Недеполяризующие миорелаксанты.

Вопрос 2. Почему?

Ответ 2. Деполиризующий миорелаксант суксаметоний может вызвать аритмию из-за вызываемой им гиперкалиемии.

Задача № 6.

Вопрос 1. Почему?

Ответ 1. У него гиперактивные рефлексы каротидного синуса. Произошла активация вагуса при сдавливании шеи галстуком. Вагус замедлил сердечную деятельность с развитием гипоксии ЦНС.

Вопрос 2. Что необходимо рекомендовать для профилактики этого осложнения?

Ответ 2. Не завязывать тугой узел.

Вопрос 3. Чем можно купировать это осложнение?

Ответ 3. Атропином.

Адренергические и дофаминергические агонисты.

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос. Обоснуйте целесообразность или нецелесообразность каждого их них в качестве лекарственных средств неотложной терапии.

Варианты ответов. Сальбутамол. Не окажет лечебного эффекта. β2-адренергический агонист, не повышающий сократимость миокарда.

Эпинефрин. Значительно повышает частоту сердечных сокращений. Острая сердечная недостаточность будет прогрессировать. Может вызвать инфаркт миокарда.

Добутамин. Наилучший. Повысит сердечный выброс без существенного увеличения частоты сердечных сокращений.

Норэпинефрин. Возбудит α1-адренорецепторы сосудов и значительно повысит АД. Острая сердечная недостаточность будет прогрессировать.

Фенилэфрин. См. норэпинефрин.

Задача № 2.

В распоряжении врача имеются: а) салметерол, б) добутамин, в) фенилэфрин, г) сальбутамол, д) эпинефрин.

Вопрос. Обоснуйте целесообразность или нецелесообразность назначения каждого их них.

Ответ. Салметерол. Это 2 – адренергический агонист длительного действия. Не вызовет быстрое и сильное расширение бронхов. Применяют для профилактики бронхиальной астмы.

Добутамин. Это 1 – адренергический агонист. Не влияет на бронхи.

Фенилэфрин. Это α1 – адренергический агонист. Не влияет на бронхи.

Сальбутамол. Наилучший. Это 2 – адренергический агонист. Его ингаляция приведет к быстрому и сильному расслаблению бронхов.

Эпинефрин. Это -,α – адренергический агонист. Быстро и сильно расслабляет  бронхи. Однако, из-за имеющихся у ребенка тахиаритмии, он смертельно опасен. Усугубит аритмию.

Задача № 3.

Вопрос. Обоснуйте возможный антагонизм между кокаином, атропином, гуанетидином, празозином, физостигмином, с одной стороны, и эпинефрином – с другой.

Ответ. Кокаин. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина. Не извращает действие норэпинефрина.

Атропин. Блокирует мускориновые рецепторы. Не извращает действие норэпинефрина.

Гуанетидин. Блокирует выделение норэпинефрина в синапс. Не извращает действие норэпинефрина.

Празозин. Блокирует α1-адренорецепторы и препятствует сосудосуживающему действию эпинефрина. Сосудорасширяющее действие эпинефрина, обусловленное 2-агонистическим действием, не блокируется. Извращает действие норэпинефрина.

Физостигмин. Обратимо ингибирует холинэстеразу. Не извращает действие норэпинефрина.

Задача № 4.

Вопрос. Какое лекарственное средство мог принимать пациент из ниже перечисленных (празозин, пропранолол, атропин, имехин, сальбутамол) до норэпинефрина?

Варианты ответов.

Празозин. Не верно. Празозин α1-адреноблокатор. Снизит АД, вытесняя норэпинефрин из α1-адренорецепторов.

Пропранолол. Не верно. Пропранолол – -адреноблокатор. Снизит АД, вытесняя норэпинефрин из 1-адреноблокаторов сердца.

Атропин. Верно. М-холиноблокатор. Блокирует опосредованную барорецепторами активацию норэпинефрином блуждающего нерва.

Имехин. Верно. Ганглиоблокатор. Далее см. атропин.

Сальбутамол. Не верно. Это 2-адренергический агонист, существенно не влияющий на эффекты норэпинефрина. [Примечание. Норэпинефрин не обладает 2-агонистическим действием].

Задача № 5.

Вопрос 1. Какое осложнение разовьется у пациента?

Ответ 1. Некроз тканей в месте инъекции.

Вопрос 2. Каков механизм развития осложнения?

Ответ 2. Сильный вазоспазм, обусловленный α1-агонистическим действием норэпинефрина.

Вопрос 3. Для профилактики осложнения врач ввел 1 из 5 лекарственных средств: а) атропин, б) физостигмин, в) фентоламин, г) гексаметоний, д) пропранолол. Обоснуйте его выбор.

Ответ 3. Атропин. Не верно. Не препятствует сосудосуживающему действию норэпинефрина.

Физостигмин. Не верно. Не препятствует сосудосуживающему действию норэпинефрина.

Фентоламин. Верно. α1-, α2-адреноблокатор. Локальное введение в окружающие ткани приведет к вытеснению норэпинефрина из α1-адренорецепторов и устранит вазоконструкцию.

Гексаметоний. Не верно. Не препятствует сосудосуживающему действию норэпинефрина.

Пропранолол. Не верно. Не препятствует сосудосуживающему действию норэпинефрина.

Адренергические антагонисты

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. С какой целью она закапывает в глаза тимолол?

Ответ 1. Для лечения глаукомы.

Вопрос 2. Какое осложнение может развиться у пациентки?

Ответ 2. Приступ удушья.

Вопрос 3. Почему?

Вызванный врач скорой помощи диагностировал тяжелый приступ бронхиальной астмы. В качестве средства неотложной терапии под кожу ввели эпинефрин. У пациентки началось головокружение.

Ответ 3. Попадание на воспаленную роговицу высоких концентраций тимолола приводит к его всасыванию и блокаде β2-адренорецепторов в бронхах с развитием приступа удушья.

Вопрос 4. Почему?

Ответ 4. Резко повысилось АД.

Вопрос 5. Почему усилилось действие эпинефрина?

Ответ 5. Тимолол вызвал обращение действия эпинэфрина. Эпинэфрин возбуждает α1-адренорецепторы (сужение сосудов) и β2-рецепторы (расширение сосудов). Блокада β2-рецепторов тимололом препятствует его сосудорасширяющему действию. Поэтому эпинефрин оказал только сосудосуживающее действие. Резко повысилось АД. Развилось головокружение.

Задача № 2.

Вопрос 1. Почему?

Ответ 1. Пропранолол снижает потребность миокарда в кислороде (↓ЧСС, ↓АД, ↓силу сердечных сокращений. Препятствует рефлекторный адренергической стимуляции сердца. Всё это ↓потребность в О2).

Через 1 неделю от начала приема пропранолола пациент стал жаловаться на повышенную чувствительность к холоду.

Вопрос 2. Связано ли это с лечением пропранололом?

Ответ 2. Пропранолол ↓ сердечный выброс (β1). ↓ АД. Гипотония запускает рефлекторное сужение периферических сосудов со ↓ тока крови к пальцам (холодные руки). Кроме того, пропранолол блокирует  β2-адренорецепторы в сосудах скелетных мышц, препятствуя их расширению эпинефрином.

Через 2 недели от начала лечения пациент попал в аварию.

Вопрос 3. Связано ли это с лечением пропранололом?

Ответ 3. Пропранолол проникает в ЦНС и блокирует β-адренорецепторы. Снижается концентрация внимания.

Вопрос 4. Какие рекомендации дадите пациенту?

Ответ 4. Заменить пропранолол на атенолол. Атенолол блокирует только β1-адренорецепторы. Не препятствует расширению эпинефрином сосудов скелетных мышц. Пациент будет лучше переносить холод. Кроме того, он водорастворим. В отличие от пропранолола не проникает в ЦНС. Концентрация внимания не снижается. Пациент сможет водить автомобиль без риска возникновения аварии.

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство следует назначить?

Ответ 1. Метирозин.

Вопрос 2. Какое действие окажет назначенное лекарственное средство?

Ответ 2. Снизит чрезмерно высокий уровень эпинефрина и норэпинефрина в плазме.

Вопрос 3. Каков механизм действия?

Ответ 3. Конкурентное (с тирозином) ингибирование тирозингидроксилазы в надпочечниках и нейронах. Тирозин не превратится в ДОФА и, затем, в дофамин, норэпинефрин, эпинефрин.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какое из 5 нижеперечисленных лекарственных средств (сальбутамол, атенолол, эфедрин, фентоламин, празозин) принимает пациент?

1. Варианты ответов.

Сальбутамол. Не верно. Не влияет на АД.

Атенолол. Верно. β1-Адреноблокатор. ↓ АД при артериальной гипертензии.

Эфедрин. Не верно. Не снижает АД.

Фентолалин. Не верно. ↓ АД, но не вызывает утомляемости.

Празозин. Не верно. ↓ АД, но не вызывает утомляемости.

Вопрос 2. Почему применяемое лекарственное средство приводит к быстрой утомляемости?

Ответ 2. В ответ на повышенную физическую нагрузку (игра в теннис) из надпочечников выбрасывается эпинефрин для стимуляции сердца. Однако последняя не развивается. Атенолол блокирует β1-агонистическое действие эпинефрина на сердце. Развивается утомляемость.

Задача № 5.

Вопрос. Какое лекарственное средство из ниже перечисленных 5 (лабеталол, фентоламин, пропранолол, изопреналин, доксазозин)↓ АД и улучшит мочеотделение?

Варианты ответов.

Лабеталол. Не верно. β-, α- адреноблокатор. ↓ АД (β1, α1), ↑ мочеотделение (α1), но противопоказан при астме (β2).

Фентоламин. Не верно. α1-, α2- адреноблокатор. Из-за большого количества побочных реакций не применяется при артериальной гипертензии.

Пропранолол. Не верно. Снизит АД (β1). Не влияет на мочеотделение. Противопоказан при астме (β2).

Изопреналин. Не верно. β-Адренергический агонист. Не эффективен при ↑ АД. Не влияет на мочеотделение.

Доксазозин. Верно. α1-Адреноблокатор. ↓ АД (α1-блокада в сосудах). Улучшает мочеотделение (α1-блокада в мышцах устья мочевого пузыря и простаты). Не противопоказан при астме.

Фармакология аутакоидов

Козловский В.И.

 

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое из антигистаминных средств показано данному пациенту?

Ответ 1. Для подавления стимулированной гистамином секреций соляной кислоты показаны такие лекарственные средства, как циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин.

Вопрос 2. С блокадой какого типа гистаминовых рецепторов связан эффект данных лекарственных средств?

Ответ 2. Эффект этих лекарственных средств связан с блокадой гистаминовых Н2-рецепторов.

Задача № 2.

Вопрос 1. Чем обусловлены возникающие симптомы?

Ответ 1. Очевидно, у пациента опухоль из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта. Эти клетки способны продуцировать ряд биологически активных веществ, в частности, серотонин и гистамин. С действием серотонина связана диарея, а «приливы» могут быть объяснены расширением сосудов вследствие выброса гистамина.

Вопрос 2. Какое фармакологическое средство может использоваться для снятия данных симптомов, принцип его действия?

Ответ 2. Для снятия указанных симптомов может использоваться ципрогептадин, сочетающий свойства антагониста серотониновых 5 НТ2 рецепторов и гистаминовых Н1 рецепторов.

Задача № 3.

Вопрос 1. Каков механизм развития данного осложнения?

Ответ 1. Причиной развития язвы явилось нарушение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка под действием индометацина, ингибирующего ключевой фермент синтеза простагландинов – циклооксигеназу.

Вопрос 2. Применение, какого лекарственного средства наиболее оправдано для лечения данного состояния?

Ответ 2. Известно, что простагландины (прежде всего простагландины группы Е) обладают гастропротекторным действием, в частности, они способствуют секреции слизи. Для лечения данного состояния наиболее обосновано назначение синтетического аналога простагландина Е1-мизопростола.

Вопрос 3. Какую побочную реакцию может наблюдаться при его применении?

Ответ 3. Наиболее частую побочную реакцию данного лекарственного средства – диарея.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какой механизм развития данного состояния?

Ответ 1. В данном случае речь идет о так называемой аспириновой астме. Механизм ее развития связан с тем, что аспирин блокирует циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, в результате чего активируется другой путь ее метаболизма – липооксигеназный, ведущий к образованию лейкотриенов, которые и вызывают данное состояние.

Вопрос 2. Какое средство является наилучшим для его профилактики?

Ответ 2. Оптимальным средствами профилактики приступов аспириновой астмы являются антагонисты лейкотриенов: зафирлукаст или монтелукаст.

Задача № 5.

Вопрос 1. В чем причина появления данного симптома?

Ответ 1. Сухой кашель, появившийся на фоне лечения эналаприлом, обусловлен тем, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, представителем которых является эналаприл, не только блокируют образование ангиотензина II, но и тормозят инактивацию брадикинина. Накопление брадикинина и явилось причиной возникновения сухого кашля.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство, близкое к эналаприлу по механизму действия и сопоставимое с ним по гипотензивному эффекту, можно рекомендовать данному пациенту?

Ответ 2. В данном случае эналаприл следует заменить антагонистом рецепторов ангиотензина II (лозартан).

Задача № 6.

Вопрос 1. Какова причина возникновения данных симптомов?

Ответ 1. Указанные симптомы обусловлены массивным выбросом гистамина из тучных клеток под влиянием  ванкомицина.

Вопрос 2. Как предупредить указанные проявления?

Ответ 2. Для предупреждения данной побочной реакции необходимо медленное капельное введение ванкомицина.

Вопрос 3. Какие другие лекарственные средства могут вызвать подобные реакции?

Ответ 3. Из других лекарственных средств, способных вызвать побочные реакции, можно отметить опиоидный анальгетик морфин, миорелаксанты тубокурарин и суксаметоний.

Задача № 7.

Вопрос 1. В чем причина данного состояния?

Ответ 1. В данном случае, очевидно, имело место взаимодействие применяемого для лечения эректильной дисфункции силденафила с антиангинальным средством из группы нитратов (нитроглицерин, изосарбида динитрат или мононитрат). Нитраты являются донорами оксида азота, а силденафил увеличивает содержание в клетках цГМФ благодаря ингибированию фосфодиэстеразы – фермента, ответственного за разрушение цГМФ. Поскольку цГМФ является вторичным посредником, через который реализуется эффект оксида азота, силденафил способен потенцировать эффекты доноров оксида азота, в частности, он усиливает вызываемую ими гипотензию.

Вопрос 2. Какое правило надо соблюдать для его предупреждения?

Ответ 2. Для предупреждения данного эффекта силденафил можно принимать не ранее, чем через 6 часов после применения нитратов.

Средства для общей анестезии. Снотворные средства. Спирт этиловый. Средства для лечения алкоголизма

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос 1. Что должен назначить лечащий врач для профилактики возможных судорог, вызванных алкогольным абстинентным синдромом?

Ответ 1. Анксиолитики - производные бензодиазепины длительного действия высокоэффективны для профилактики судорог, вызванных алкогольной абстиненцией.

Хлордиазепоксид (элениум) и др. анксиолитики длительного действия – лекарственные средства выбора при алкогольной абстиненции.

Вопрос 2. Можно ли в данном случае назначить тетутрам?

Ответ 2. Тетурам – средство для лечения хронического алкоголизма (ингибирует альдегид дегидрогеназу, повышая в организме уровень токсичного ацетальдегида). Он назначается у достаточно здоровых соматически пациентов с алкоголизмом. У пациентов с циррозом печени и угрозой судорог, связанных с алкогольной абстиненцией, тетурам не применяется.

Задача № 2.

Вопрос 1. Что необходимо предпринять в первую очередь?

Ответ 1. Первая помощь заключается во внутривенном введении 10% этанола в изотоническом растворе NaCl и борьбе с метаболическим ацидозом  (внутривенное введение раствора бикарбоната натрия), Алкогольдегидрогеназа имеет бóльшее сродство к этанолу, чем к метанолу и, таким образом, замедляется метаболизм метанола до токсичных продуктов (муравьиная кислота и формальдегид).

Вопрос 2. Что может служить современным альтернативным лечением?

Ответ 2. В настоящее время вместо этанола предпочтительно применять фомепизол,  поскольку, в отличие от этанола, он не вызывает опьянения.   

Фомепизол – это блокатор алкогольдегидрогеназы, которая метаболизирует метанол до токсичных продуктов (муравьиная кислота и формальдегид).

Фомепизол назначается внутривенно 15 мг/кг массы тела, повторяют введения каждые 12 ч. Он хорошо переносится (изредка возникают тошнота, головокружение и головная боль), но относительно дорогостоящ (поэтому во многих случаях по-прежнему предпочитают назначать этанол).

Задача № 3.

Вопрос. Какой (какие) из общих анестетиков менее всего пригодны для выполнения анестезии у этого пациента?

Ответ. Галотан и, в меньше степени, энфлуран, повышают чувствительность миокарда (сенсибилизируют миокард) к катехоламинам. У пациентов с кардиологической патологией и высоким уровнем эпинефрина и норэпинефрина это может привести к аритмии (например, у пациентов с феохромоцитомой).

Задача № 4.

Вопрос 1. Что является наиболее вероятной причиной этого отравления?

Ответ 1. В. Расторможенность – черта, свойственная интоксикация этанолом и большинством других спиртов, но не растворителей (гексан). Нарушение зрения, включая горизонтальный нистагм и диплопию, - это также распространённые симптомы алкогольной интоксикации. Однако жалобы на мелькание «белых мушек перед глазами» или «снегопад перед глазами» - это характерные симптомы интоксикации метанолом. В некоторых случаях отравления им в выдыхаемом воздухе может чувствоваться запах формальдегида.

Вопрос 2. Какое лечение необходимо назначить?

Ответ 2. При любом отравлении необходимо, прежде всего, обеспечение адекватной вентиляции легких, является важной задачей. Бикарбонаты могут потребоваться для того, чтобы устранить метаболический ацидоз. Пациентам с подозрением на интоксикацию метанолом необходимо ввести внутривенно 10% раствора этанола еще до того, как диагноз будет подтвержден лабораторно, чтобы предотвратить образование токсичных продуктов метаболизма метанола, который катализирует АДГ. Уровень метанола в крови, превышающий 50 мг/дл, является абсолютным показанием к гемодиализу. Активированный уголь бесполезен, т. к. он не связывает спирты.

Задача № 5.

Вопрос 1. Правильно ли сделано назначение?

Ответ 1. Буспирон - это, действительно, анксиолитик, не относящийся к производным бензодиазепина и не вызывающий лекарственной зависимости. Однако буспирон лишен снотворного действия и поэтому никогда не применяется при расстройствах сна.

Вопрос 2. Если это назначение неправильно, что вы можете предложить взамен?

Ответ 2. Идеальное назначение для студентки в данном случае будут т. н. «новые снотворные» (золпидем, залеплон, эсзопиклон), которые из-за кратковременного действия облегчают засыпание и не вызывают утренней сонливости. Несмотря на частичное сходство механизма действия этих веществ с анксиолитиками - производными бензодиазепина, потенциал лекарственной зависимости у «новых снотворных» минимален.

Анальгетические (болеутоляющие) средства.

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое из вышеназванных лекарственных средств больше всего подходит в данном случае и почему?

Ответ 1. Рациональнее всего использовать тримеперидин (промедол), т.к. он соответствует всем требованиям: достаточная анальгетическая активность, практически не угнетает дыхательный центр плода, не ослабляет сокращения матки (а по некоторым данным – несколько усиливает).

Вопрос 2. Какие недостатки ограничивают в этом случае использование вышеуказанных средств?

Ответ 2. Морфин и фентанил сильнее других подавляют активность дыхательного центра. Такой угнетающий эффект опасен как для роженицы, так и для новорожденного в особенности (может сформироваться синдром дыхательных расстройств после родов).  Кроме того, они ослабляют сокращение матки, т.е. затягивают роды.

Метамизол и финилбутазон как ингибиторы синтеза простагландинов являются потенциальными токолитическими средствами и в данном случае не подходят.

Вопрос 3. Что необходимо предусмотреть в случае повышенной чувствительности к выбранному лекарственному средству или при его случайной передозировке?

Ответ 3. При случайной передозировке опиоидного анальгетика необходимо внутривенно ввести налоксон (специфический антагонист опиоидов, блокирует все типы опиоидных рецепторов).

Задача № 2.

Вопрос 1. Какое (какие) из ниженазванных, имеющихся в наличии, инъекционных форм, лекарственных средств рациональнее всего использовать в первый час для устранения болевого синдрома: морфин, дроперидол, налоксон, бупренорфин, фентанил, тримеперидин (промедол), метамизол (анальгин) и почему?

Ответ 1. Лучшим средством в этом случае является фентанил (в/вено), обладающий очень высокой анальгетической активностью (превосходит морфин в 100 – 400 раз). Более рационально комбинированное применение  фентанила с нейролептиком дроперидолом (можно в одном шприце). Последний вызывает полную эмоциональную нейтральность и потенцирует анальгезию. Оба вышеназванных средств входят в состав комбинированного лекарственного средства «таламонал» широко используемого для нейролептанальгезии.

Вопрос 2. Какой из вышеназванных лекарственных средств (с учетом выраженности анальгетического эффекта, длительности действия и меньшим риском формирования лекарственной зависимости) лучше всего периодически использовать в дальнейшем для предупреждения или устранения (ослабления) болевого синдрома (при необходимости нескольких последующих дней, возможно в течение недели)?

Ответ 2. В дальнейшем для устранения (ослабления) болевого синдрома из вышеназванных инъекционных форм лекарственных средств выгоднее переодически использовать бупренорфин. Он по анальгетической активности так же превосходит морфин (более чем в 20 раз), действует более продолжительно (5 – 9 часов) и, что очень важно, обладает низким наркогенным потенциалом.  Последнее связано с тем, что он является только частичным агонистом μ-рецепторов, возбуждение которых играет главную роль в формировании лекарственной зависимости к опиодам.

Задача № 3.

Вопрос 1. Чем можно объяснить данное состояние?

Ответ 1. Развились явления опиоидного абстинентного синдрома.

Вопрос 2. После, какого анальгетика оно могло развиться?

Ответ 2. Этот синдром мог развиться при назначении агониста-антагониста опиоидных рецепторов (например, пентазоцина). Анальгетики этой группы могут вызвать абстинентный синдром при назначении их людям, страдающим опиоидной зависимостью.

Вопрос 3. В чем ошибка врача?

Ответ 3. Ошибка врача состоит в том, что пациенту, длительное время получавшему морфин и, скорее всего, страдающему опиоидной зависимостью, не следовало назначать лекарственное средство из группы смешанных агонистов – антагонистов опиоидных рецепторов.

Задача № 4.

Вопрос 1. С чем связано данное состояние?

Ответ 1. В данном случае, скорее всего, имеет место передозировка одного из сильных агонистов опиоидных рецепторов (героин, морфин).

Вопрос 2. Тактика врача?

Ответ 2. Необходимо внутривенное введение специфического антагониста опиоидных рецепторов-налаксона.

Задача № 5.

Вопрос 1. Какое средство принимал пациент и с чем связано данное состояние?

Ответ 1. Скорее всего, пациент длительное время принимал средство из группы опиодов (например, героин). У него развился опиоидный абстинентный синдром.

Вопрос 2. Предполагаемая тактика?

Ответ 2. Наиболее часто используемая в данном случае тактика – назначение опиоидного анальгетика длительного действия метадона, отмена которого характеризуется более медленно развивающимся и более легко протикающим синдромом абстиненции.

Задача № 6.

Вопрос 1. С приемом, какого лекарственного средства связано данное состояние?

Ответ 1. Все данные указывают на передозировку парацетамола.

Вопрос 2. Какая помощь необходима (с учетом обоснования)?

Ответ 2. Наиболее эффективным в этой ситуации является внутривенное введение ацетилцистеина, который способствует связыванию токсичного метаболита парацетамола (N-ацетил-п-бензохинонимина). Ацетилцистеин повышает образование глутатиона в печени, который связывается с вышеуказанным токсическим метаболитом парацетамола, переводя его в нетоксическое соединение. Для ускорения процесса коньюгации глутатиона с токсическим метаболитом парацетамола необходимо назначить дополнительно метионин (незаменимая аминокислота, которая всегда рекомендуется при токсических поражениях печени).

Противосудорожные средства (противоэпилептические и др.). Противопаркинсонические средства

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос 1. Что является лучшим средством для повышения АД в этой ситуации?  

Ответ 1.  Средством выбора в данном случае будет фенилэфрин внутривенно. Он стимулирует α1-адренорецепторы периферических сосудов, что вызывает их спазм и повышение АД за счет диастолического, не вызывая стимуляции β1- адренорецепторов сердца. Все остальные средства (норэпинефрин, эпинефрин, эфедрин) будут противопоказаны (см. вопрос 2).

Вопрос 2.  Что противопоказано в данном случае?

Ответ 2. Т. к. галотан сенсибилизирует β1- адренорецепторы сердца к катехоламинам, что приводит к сердечным аритмиям, то  в данной ситуации можно применять  исключительно α-адреномиметики, т. е. фенилэфрин. Все остальные средства (норэпинефрин, эпинефрин, эфедрин) будут противопоказаны.

Задача № 2.

Вопрос 1. Выберите  нужные для болезни Паркинсона лекарственные средства и назовите механизмы действия каждого.

А. Леводопа;

Б. Бромокриптин;

В.Допамин;        Г. Метоклопрамид;

Д. Амантадин.

Ответ 1. А, Б, Д. Леводопа – восполняет запасы дофамина в области базальных ганглиев ЦНС; бромокриптин – агонист дофаминовых рецепторов в ЦНС; амантадин – способствует выделению дофамина из пресинаптических нервных окончаний в ЦНС.

Вопрос 2. Какое вещество (или вещества) не пригодны для лечения болезни Паркинсона?

Ответ 2. В, Г. Метоклопрамид – блокатор дофаминовых рецепторов пусковой зоны рвотного центра. Также он усиливает моторику желудка, что способствует  ускорение его  опорожнения (прокинетическое действие). Он применяется при рвоте различного происхождения, но чаще всего, вызванной заболеваниями ЖКТ. Допамин – влияет на периферические дофаминовые рецепторы, а в больших дозах  - также и на  β-адренорецепторы  и α-адренорецепторы. Применяется при шоке (чаще всего, кардиогенном).

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое вещество стало причиной этих побочных реакций?

Ответ 1. Бромокриптин стимулирует дофаминовые рецепторы в области базальных ганглиев, поэтому высокоэффективен (уступает только лекарственное средствоам леводопы) для лечения болезни Паркинсона. Кроме того, он стимулирет дофаминовые рецепторы в тубероинфудибулярной области головного мозга, что снижает выделение пролактина и устраняет симптомы гиперпролактинемии (бесплодие, галакторея).  

Вопрос 2. Что можно добавить к комбинированному лекарственному средству леводопы для усиления противопаркинсонического эффекта?

Ответ 2. Кроме стимуляторов дофаминовых рецепторов (например, бромокриптина) существуют вспомогательные лекарственные средства для лечения болезни Паркинсона – это вещества блокирующие ферментативное разрушение  дофамина: селегилин (блокатор МАО), толкапон, энтакапон (блокаторы КОМТ), амантадин (стимулирует выделение дофамина из дофаминергических пресинаптических окончаний) и М-холиноблокаторы центрального действия (например, тригексифенидил).

Задача № 4.

Вопрос 1. Правильно ли назначено лечение?

Ответ 1. Неправильно: этосуксимид применяется исключительно при абсанс-эпилепсии; фенобарбитал обладает снотворным действием и затрудняет обучение детей школьного возраста.

Вопрос 2. Что нужно назначить в данном случае?

Ответ 2. Лекарственным средством выбора в данном случае будет фенитоин (дифенин).

Задача № 5.

Вопрос. Правильно ли назначено  противоэпилептическое лечение? Если, да, то, что можно добавить к лечению с учетом жалоб пациента?

Ответ. Лекарственным средством выбора при частичных формах эпилепсии является карбамазепин. Таким образом, лечение назначено правильно. Целесообразно также назанчить в качестве вспомогательного лекарственного средства при данной форме эпилепсии габапентин (или аналогичный ему прегабалин), который одновременно эффективно устраняет нейропатические боли.   

Психотропные средства (нейролептики, анксиолитики и седативные средства)

Козловский В.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось у пациента, механизм его развития?

Ответ 1. У пациента развились ранние экстрапирамидные расстройства (лекарственный паркинсонизм). Причина: блокада дофаминовых рецепторов нигростриатного пути.

Вопрос 2. Тактика врача?

Ответ 2. Тактика врача: назначить противопаркинсоническое средство из группы центральных М-холиноблокаторов, например, тригексифенидил (циклодол).

Вопрос 3. Какое лекарственное средство из данной группы практически не вызывают данного осложнения?

Ответ 3. Атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон) редко вызывают экстрапиримидные расстройства.

Задача № 2.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у данного пациента?

Ответ 1. В данном случае имеет место злокачественный нейролептический синдром.

Вопрос 2. Механизм развития его?

Ответ 2. Он является разновидностью ранних экстрапирамидных расстройств и связан с блокадой дофаминовых D2-рецепторов экстрапирамидной системы.

Вопрос 3. Предполагаемая тактика?

Ответ 3. Тактика – отмена галоперидола, назначение миорелаксанта дантролена, охлаждение тела с помощью льда, поддержание жизненно важных функций.

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у данной пациентки?

Ответ 1. У пациентки развилась поздняя (тардивная) дискинезия.

Вопрос 2. Механизм его развития?

Ответ 2. Механизм его развития – возникновение гиперчувствительности дофаминовых D2-рецепторов экстрапирамидной системы.

Вопрос 3. Предполагаемая тактика?

Ответ 3. Тактика – для уменьшения гиперчувствительности дофаминовых рецепторов можно сделать перерыв в применении нейролептиков или хотя бы уменьшить дозу. Можно назначить один из атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, рисперидон) с минимальным влиянием на D2-рецепторы экстрапирамидных ядер.

Задача № 4.

Вопрос  1. Какое антипсихотическое средство можно предложить для лечения данного пациента?

Ответ 1. В клинике течения заболевания у данного пациента преобладают негативные симптомы, которые трудно поддаются коррекции типичными антипсихотическими средствами. В данном случае можно рекомендовать один из атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, рисперидон), которые показывают более высокую эффективность при преобладании негативных симптомов в клинике заболевания.

Вопрос 2. Каковы особенности механизма действия данного лекарственного средства?

Ответ 2. Особенность механизма действия атипичных антипсихотических средств – более выраженный антагонизм по отношению к серотониновым рецепторам, в частности, к 5-НТ2 рецепторам.

Задача № 5.

Вопрос 1. В чем причина данного явления?

Ответ 1. Данное явление обусловлено блокадой оланзапином серотониновых рецепторов в области центра голода гипоталамуса, что ведет к уменьшению тормозного влияния серотонина на аппетит и, соответственно, к увеличению аппетита.

Вопрос 2. Какие антипсихотические средства реже вызывают подобную побочную реакцию?

Ответ 2. Указанная побочная реакция более характерена для атипичных антипсихотических средств (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин), имеющих более высокое сродство к серотониновым рецепторам. В то же время типичные антипсихотические средства (трифлуоперазин, флуфеназин, галоперидол) реже вызывают указанную побочную реакцию.

Задача № 6.

Вопрос 1. Какое из психотропных лекарственных средств может быть назначено пациенту для уменьшения чувства страха?

Ответ 1. Для уменьшения страха перед операцией может быть назначен анксиолитик диазепам.

Вопрос 2. Каков механизм действия данного фармакологического средства?

Ответ 2. Механизм его действия состоит в аллостерическом взаимодействии с ГАМК рецепторами, приводящем к увеличению частоты открытий каналов для Cl-.

Вопрос 3. Какие другие эффекты этого средства могут быть полезны в данной ситуации?

Ответ 3. Наряду с уменьшением страха, диазепам способен потенцировать действие анестетиков и анальгетиков.

Задача № 7.

Вопрос 1. В чем причина указанных явлений?

Ответ 1. У пациентки развился синдром отмены, обусловленный психологической зависимостью от бензодиазепинового анксиолитика хлордиазепоксида.

Вопрос 2. Какова предполагаемая тактика?

Ответ 2. Для предупреждения подобных проявлений необходима постепенная, а не резкая отмена хлордиазепоксида.

 

Психотропные средства (антидепрессанты, психостимулирующие, ноотропные, нормотимические средства)

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1.С чем связано появление данных симптомов?

Ответ 1. Данные симптомы связаны с М-холиноблокирующим действием амитриптилина.

Вопрос 2. Какие лекарственные средства из антидепрессантов можно было бы предложить в качестве альтернативы амитриптилину?

Ответ 2. В качестве альтернативы лекарственного средства из трициклических антидепрессантов можно предложить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и серотонина (венлафаксин, дулоксетин), атипичные антидепрессанты (миртазапин, тразодон, нефазодон и др.).

Задача № 2.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось у пациентки, механизм его развития?

Ответ 1. Развился гипертонический криз. Необратимые ингибиторы МАО (транилципромин) при сочетании с продуктами, содержащими тирамин (сыр, шоколад) вызывают развитие гипертонического криза. Тирамин – типичное адреномиметическое вещество непрямого действия, образуется в организме в результате декарбоксилирования аминокислоты тирозина и инактивируется кишечной МАО. Однако на фоне применения необратимых ингибиторов МАО тирамин может всасываться и вызывать резкое повышение АД.

Вопрос 2. Лекарственная помощь?

Ответ 2. При гипертоническом кризе: клонидин, лабеталол, фуросемид и др

Вопрос 3. Меры профилактики?

Ответ 3. Профилактика:

1) пациентку необходимо предупредить заранее о возможности развития гипертонического криза, если она будет принимать продукты, содержащие тирамин (сыр, копчёности, бобы, пиво, кофе, вино, шоколад и др.);

2) применение из группы ингибиторов МАО  селегилина в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС), при этом не происходит ингибирование МАО и не требуется ограничение диеты.

 

Задача № 3.

Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Ответ 1. Интоксикация психостимуляторами (группа амфетамина).

Вопрос 2. Лекарственная помощь?

Ответ 2. Симптоматическая терапия: нейролептики (антипсихотические средства): хлорпромазин, галоперидол; сердечно-сосудистые средства (β-адреноблокаторы: пропранолол,  β-, α-адреноблокаторы: лабеталол или др.); противосудорожные средства (диазепам); большие дозы витамина С (до 2 г в сутки) с целью подкисления мочи, т.к. амфетамин является основанием и быстрее выводится при кислой рН мочи.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство вызвал эти побочные реакции?

Ответ 1. Лекарственное средство лития (предположительно лития карбонат).

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

Ответ 2. Рекомендации:

а) периодически (как минимум 2 раза в неделю) нужно контролировать уровень лития в крови; при профилактическом назначении доза лития должна быть снижена; избегать как избытка, так и недостатка Na+ в пище; для профилактики раздражения ЖКТ дозу лития необходимо давать в несколько приемов;

б) при необходимости – замена лекарственного средства лития на другое нормотимическое средство (например, карбамазепин).

 

Задача № 5.

Вопрос 1. Как трактовать данное состояние? Его причина?

Ответ 1. У пациентки развилось опасное осложнение – серотонинергический синдром при комбинации селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина) с ингибиторами МАО (моклобемидом). Этот синдром связан с накоплением избыточных концентраций серотонина.

Вопрос 2. Лекарственная помощь?

Ответ 2. Лечение: антагонисты серотониновых рецепторов (ципрогептадин, метисергид, β – адреноблокаторы (пропранолол) и др.

Вопрос 3. Профилактика?

Ответ 3. Профилактика – достаточный интервал между назначением селективных  ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетином) и ингибиторами МАО (не менее 2 недель).

Мочегонные средства. Средства, влияющие на миометрий Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1. В чем причина данных проявлений?

Ответ 1. У пациента развилась гипокалиемия.

Вопрос 2. Что ему назначили?

Ответ 2. Ему назначили калийсберегающий диуретик (например, триамтерен) в комбинации с петлевыми для профилактики гипокалиемии. Место действия – дистальные канальцы и собирательные протоки, где  триамтерен тормозит реабсорбцию Na+, протекающую в обмен на К+.

Вопрос 3. Какие рекомендации дадите пациенту?

Ответ 3. Рекомендации:

а) диета, богатая калием (печеный картофель, сухофрукты, морковь и др.);  

б) лекарственные средства:препараты калия (панангин, аспаркам).

Задача № 2.

Вопрос 1. Какой диуретик получал пациент?

Ответ 1. Тиазидный диуретик (например, гидрохлортиазид).

Вопрос 2. Механизмы развития гиперкальциемии?

Ответ 2. Тиазидные диуретики повышают уровень кальция в крови, усиливая реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек. У онкобольных повышается резорбция костной ткани, поэтому развивается гиперкальциемия.

Вопрос 3. Тактика врача?

Ответ 3. а) замена дихлотиазида петлевым диуретиком (фуросемидом), который снижает реабсорбцию кальция в почках;

б) введение изотонического расвора хлорида натрия, который усиливает экскрецию кальция с мочой;

в) бисфосфонаты (памидронат, этидронат) высокоэффективны при злокачественных новообразованиях и др.

Задача № 3.

Вопрос 1. Как трактовать развившиеся проявления? Механизм их развития?

Ответ 1. Вероятно, у студентов развилась горная болезнь. Это заболевание связанно с кислородным голоданием вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, которое возникает высоко в горах, начиная с 2000 м и выше. Основной патологический фактор болезни – гипоксия. В основе клинических проявлений острой горной болезни лежит нарастающий отек головного мозга.

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

Ответ 2. а) мочегонное лекарственное средство ацетазоламид применяется для профилактики горной болезни, начиная за сутки до похода в горы и для лечения горной болезни. Ацетазоламид блокирует карбоангидразу сосудистых сплетений в желудочках мозга, снижает секрецию цереброспинальной жидкости и снижает внутричерепное давление;

б) одновременно с мочегонным средством применяют лекарственные средства, содержащие соли калия и магния (аспаркам, панангин) т.к. ацетазоламид вызывает гипокалиемию и гипомагниемию;

в) требуется увеличить объем потребляемой жидкости для исключения обезвоживания организма.

 

Задача № 4.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство получал пациент?

Ответ 1. Тиазидный диуретик (например, гидрохлортиазид). Тиазиды увеличивают реабсорбцию кальция в кровь.

Вопрос 2. Какое осложнение развилось у пациента? Что могло послужить причиной таких проявлений?

Ответ 2. У пациента развился острый приступ подагры, т.к. тиазидный диуретик вызвал гиперурикемию (тиазиды повышают реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах почек).

Вопрос 3. Ваши рекомендации?

Ответ 3. а) назначить противоподагрические средства: 1) при приступе подагры (индометацин, колхицин, преднизолон); 2) для профилактики приступов подагры (пробенецид, аллопуринол или др.).

  б) возможно, отменить мочегонное лекарственное средство.

Задача № 5.

Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Ответ 1. У женщины развилась первичная слабость родовой деятельности.

Вопрос 2. Какие средства можно рекомендовать для родоускорения?

Ответ 2. Средства для родоускорения:

1) гормональные лекарственные средства задней доли гипофиза (окситоцин, демокситоцин, питуитрин);

2) лекарственные средства простагландинов (динопрост, динопростон).

Вопрос 3. Сделайте выбор из нижеперечисленных средств и обоснуйте ответ:

а) окситоцин,

б) эргометрин,

в) фенотерол.

Ответ 3. Окситоцин – основное родоускоряющее средство, гормон задней доли гипофиза, повышает ритмические сокращения матки. Механизм действия заключается в нарушении трансмембранного движения ионов в гладкой мускулатуре миометрия, что приводит к сокращению матки.

Фенотерол – селективный β2-адренергический агонист, обладает токолитическим действием и применяется для предупреждения преждевременных родов и при бурной родовой деятельности.

Эргометрин – алколоид спорыньи, повышает тонус миометрия, вызывает сдавливание маточных сосудов и остановку кровотечения. Применяют при гипотонических  маточных кровотечениях. Противопоказан эргометрин во время беременности и родов, т.к. может вызвать гибель плода и разрыв матки.

Гипотензивные (антигипертензивные) средства.

Антигипотензивные средства.

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос 1. Что вызвало сухой кашель?

Ответ 1. Лизиноприл – это ингибитор АПФ (ангиотензин-превращающего фермента). АПФ  катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и кининазу II, которая катализирует распад брадикинина. Таким образом, кашель вызывается накоплением брадикинина, который блокируется.

Вопрос 2. Какая группа веществ будет наилучшей альтернативой в данном случае?

Ответ 2. Наилучшей заменой в данном случае будут блокаторы рецепторов ангиотензина II, например, эпросартан (теветен), которые близки по свойствам к ингибиторам АПФ, но не вызывают сухого кашля, т. к. не влияют на уровень брадикинина.  

Задача № 2.

Вопрос 1.  Что следует выбрать из имеющихся  в наличии у врачебной бригады и в аптечке этого пациента лекарственных средств (эналаприл в таблетках, каптоприл в таблетках, диазоксид в ампулах, клофелин в таблетках, пропранолол в ампулах, эсмолол в ампулах)?

Ответ 1. Из списка лекарственных средств для снижения артериального давления (АД) при кризе пригодны все, кроме эналаприла, т. к. последний действует слишком медленно. Только пропранолол и эсмолол вляияют на ритм сердца (замедляют его). Однако эсмолол действует быстрее пропранолола и является идеальным выбором врача «скорой помощи» для одновремнного снижения АД и устранения суправентрикулярной тахикардии.

Вопрос 2. Чем можно оказать доврачебную помощь, ожидая приезд «скорой помощи»?

Ответ 2. Доврачебную помощь можно оказать лекарственными средствами в таблетках, а именно: а) клофелином (он снижает центральный симпатический тонус, что приводит к снижению АД и замедлению число сердечных сокращений) и б) каптоприлом (он снижает АД значительно быстрее эналаприла).

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство было назначено?

Ответ 1. Миноксидил. Он вызывает гипертрихоз и даже назначается местно (лосьон) для лечения облысения.

Вопрос 2. В чем причина описываемых явлений?

Ответ 2. Причина описываемых явлений – активация симпатической нервной системы (компенсаторная тахикардия и задержка натрия и воды в почках).

Вопрос 3. Что нужно предпринять?

Ответ 3. Добавить к лечению диуретик и (или) бета-адреноблокатор. При этом дозу миноксидила можно уменьшить или его вообще заменить комбинацией 3-х гипотензивных веществ различных фармакологических классов.

Задача № 4.

Вопрос 1. Что может быть рекомендовано пациенту?

Ответ 1. Могут быть рекомендованы: эналаприл (ингибитор АПФ) и празозин (альфа-адреноблокатор, применяется также для лечения аденомы простаты).

Вопрос 2. Что из лекарственных средств будет противопоказано?

Ответ 2. Не рекомендуются симпатолитики (резерпин, гуанетидин), т. к.  они могут обострить течение язвенной болезни из-за повышения влияния парасимпатической нервной системы на организм. Кроме того, они обладают медленным началом действия и значительным количеством побочных рекакций, поэтому не относятся к лекарственным средствам выбора при АГ. Также не рекомендуются β-адреноблокаторы (пропранолол), поскольку они способствует бронхоспазму из-за блокады β2-адренорецепторов в бронхах.

Задача № 5.

Вопрос 1. Какая ошибка допущена в назначениях?

Ответ 1. Эналаприл назначен в слишком маленькой дозе (его обычная доза 10-20 мг в день). Спиронолактон – это калийсберегающий диуретик, который отличается сравнительно слабым действием. Лекарственными средствами выбора при артериальной гипертензии являются тиазидные диуретики. Кроме того, эналаприл (ингибиторы АПФ)  нельзя комбинировать с калийсберегающими диуретиками, т. к. он тоже задерживает в организме калий.

Вопрос 2. Какова причина  нарушений ритма сердца?

Ответ 2. Нарушения ритма сердца вызваны избыточным количеством калия в организме (эналаприл и спиронолактон задерживают калий и дополнительно назначено лекарственное средство калия).

Средства, применяемые при ИБС и других нарушениях локального кровотока. Гиполипидемические средства.

Козловский В.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Правильно ли выбрано лекарственное средство, путь введения, доза?

Ответ 1. Лекарственное средство выбрано правильно, но путь введения – неверно (т.к. при этом пути введения низкая биодоступность).

Вопрос 2. Ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

Ответ 2. Пациенту необходимо принять 1 таблетку под язык в положении лежа. При отсутствии эффекта – ч/з 5 минут (лучше из свежего флакона, срок хранения нитроглицерина – 70 дней) следует повторить назначение такой же дозы. Если в течение 20 минут приступ не купируется, то последующая тактика включает в себя назначение опиоидных анальгетиков и другие общепринятые мероприятия при инфаркте миокарда.

Задача № 2.

Вопрос 1. В чем причина увеличения частоты приступов стенокардии?

Ответ 1. В данном случае у пациента развилась толерантность к нитроглицерину. Механизм ее развития до конца не изучен, среди возможных механизмов – инактивация митохондриальной альдегиддегидрогеназы (энзим, ответственный за отщепление NO от молекулы нитроглицерина), избыточная генерация активных форм кислорода, истощение сульфгидрильных групп.

Вопрос 2. Предполагаемая тактика врача?

Ответ 2. Для восстановления эффективности нитратов необходимо сделать перерыв в их назначении, на это время назначить другие антиангинальные средства (например, бета-адреноблокаторы). Для предупреждения развития толерантности к нитратам можно рекомендовать назначать их более редко (например, пропускать вечернюю дозу, поскольку вероятность развития приступа стенокардии ночью невелика).

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое из антиангинальных средств могло вызвать данную побочную реакцию, механизм его развития?

Ответ 1. В данном случае имеет место бронхоспазм, связанный с применением одного из неселективных бета-адренергических антагонистов (например, пропранолола). Механизм – блокада бета-2 адренорецепторов бронхов.

Вопрос 2. Каким подобным по механизму действия лекарственным средством можно заменить данное средство?

Ответ 2. Вместо данного лекарственного средства можно назначить селективный антагонист бета-адренорецепторов (метопролол, атенолол, бисопролол).

Задача № 4.

Вопрос 1. Чем обусловлены данные явления?

Ответ 1. В данном случае имеет место рефлекторная тахикардия в ответ на периферическую вазодилатацию, вызванную нифедипином.

Вопрос 2. Каким лекарственным средством с подобным механизмом действия можно заменить нифедипин, чтобы уменьшить вероятность указанной побочной реакции?

Ответ 2. Нифедипин можно заменить более длительно действующими блокаторами кальциевых каналов (например, амлодипин 10 мг 1 раз в день), сосудорасширяющий эффект которых развивается более медленно, поэтому рефлекторная тахикардия отмечается реже.

Вопрос 3. Какое антиангинальное лекарственное средство можно добавить, чтобы нивелировать эту побочную реакцию?

Ответ 3. Рефлекторная тахикардия, вызванная блокаторами кальциевых каналов, обусловлена активацией симпатической нервной системы, поэтому для предупреждения данной побочной реакции можно добавить лекарственное средство из группы бета-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол).

Задача № 5.

Вопрос. Какие другие фармакологические средства необходимо назначить пациенту для уменьшения размеров инфаркта и предупреждения его осложнений? Механизм действия этих средств?

Ответ. Пациенту, прежде всего, необходимо назначить антитромботические средства: а) гепарин в вену – препятствует активации факторов свертывания крови и, тем самым, предупреждает образование тромбов; б) аспирин внутрь – тормозит агрегацию тромбоцитов; в) тромболитики (урокиназа, стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена) – растворяют образовавшиеся тромбы благодаря активации превращения плазминогена в плазмин. Кроме того, рекомендуется назначение бета-адренергических антагонистов (уменьшают размер некроза благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, предупреждают развитие аритмий).

Задача № 6.

Вопрос 1. Какие лекарственные средства можно рекомендовать для купирования приступов, механизм действия этих лекарственных средств?

Ответ 1. Наиболее эффективными средствами купирования приступов мигрени являются триптаны (суматриптан, золмитриптан). Механизм действия этих лекарственных средств – являются частичными агонистами серотониновых 5НТВ и 5НТD рецепторов. Возбуждение данных рецепторов ведет к сужению мозговых и менингеальных сосудов, уменьшению перивазального отека, снижению болевой чувствительности. Вместо триптанов для купирования приступа мигрени можно использовать алкалоид спорыньи эрготамин, который также является агонистом серотониновых рецепторов.

Вопрос 2. Какие фармакологические средства можно назначить для предупреждения приступов мигрени?

Ответ 2. Для профилактики приступа мигрени можно рекомендовать бета-адренергические антагонисты, трициклические антидепрессанты, некоторые противоэпилептические средства (карбамазепин, натрия вальпроат), антагонисты кальция (флунаризин, цинпаризин).

Задача № 7.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у данного пациента?

Ответ 1. У пациента развилась миопатия, проявляющаяся рабдомиолизом (разрушение поперечно-полосатых мышц). Продолжение приема данных лекарственных средств угрожает развитием острой почечной недостаточности.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство вызвало данное состояние, что способствовало его развитию?

Ответ 2. Миопатия является редкой побочной реакцией аторвастатина и других статинов. Одновременное назначение другого гиполипидемического средства гемфиброзила способствовало развитию данного состояния, так как гемфиброзил тормозит метаболизм аторвастатина.

Средства, применяемые при cердечной недостаточности

                                            Козловский В.И.

                     

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство получал данный пациент?

Ответ 1. Пациент получал лекарственное средство из группы сердечных гликозидов (предположительно дигитоксин или дигоксин).

Вопрос 2. В чем причина данного осложнения?

Ответ 2. Причина данного осложнения – кумуляция, приведшая к развитию хронической интоксикации.

Вопрос 3. Дальнейшая тактика врача?

Ответ 3. Тактика врача:

     отмена лекарственного средства, назначение лекарственных средств калия;

     введение антидотов сердечных гликозидов (в частности, антитела к дигоксину, унитиол);

     антиаритмическое средство (лидокаин или фенитоин).

Задача № 2.

Вопрос. Какое из лекарственных средств, получаемых пациентом, необходимо отменить? Почему?

Ответ. Необходимо отменить эналаприл. Он тормозит образование ангиотензина II и, вследствие этого, снижает продукцию альдостерона. Действие альдостерона заключается в стимуляции реабсорбции Na+ и усиление секреции К+. Поэтому торможение образования ангиотензина II и альдостерона эналаприлом будет способствовать увеличению содержания К+ в крови.

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство получает пациент?

Ответ 1. Пациент получает лекарственное средство из группы сердечных гликозидов.

Вопрос 2. О чем свидетельствует удлинение интервала  PQ?

Ответ 2. Удлинение интервала PQ свидетельствует о замедлении проводимости в атриовентрикулярном узле.

Вопрос 3. Чем обусловлены уазанные изменения на ЭКГ?

Ответ 3. Уменьшение частоты сердечных сокращений (отрицательный хронотропный эффект) и замедление проводимости в атриовентрикулярном узле (отрицательный дромотропный эффект) обусловлены рефлекторной активацией центра блуждающего нерва через барорецепторы дуги аорты в ответ на увеличение сердечного выброса и повышение давления в аорте.

Задача № 4.

Вопрос. Какой сердечный гликозид предпочтителен для данного пациента и почему?

Ответ. Данному пациенту лучше назначить дигитоксин, поскольку основной способ его элиминации – метаболизм в печени, и нарушение функции почек не будет существенно замедлять ее.

Задача № 5.

Вопрос 1. Какой из названных лекарственных средств может способствовать развитию интоксикации дигоксином? Почему?

Ответ 1. Гидрохлоротиазид способствует развитию гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает вероятность интоксикации сердечными гликозидами.

Вопрос 2. Как можно предупредить развитие интоксикации?

Ответ 2. Для предупреждения гипокалиемии можно назначить дополнительно лекарственные средства калия, а также калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон).

Задача № 6.

Вопрос 1. Какой из получаемых пациентов лекарственных средств мог способствовать появлению сухого кашля, механизм развития данного эффекта?

Ответ 1. Сухой кашель, скорее всего, вызван ингибитором АПФ лизиноприлом. Механизм развития данной побочной реакции – накопление брадикинина вследствие торможения его инактивации АПФ.

Вопрос 2. Каким сходным по механизму действия, но не вызывающим указанную побочную реакцию средством можно заменить это лекарственное средство?

Ответ 2. Лизиноприл можно заменить одним из антагонистом ангиотензиновых АТ1 рецепторов (лозартан, вальсартан), которые блокируют эффекты ангиотензина II, не вызывая накопления брадикинина.

Задача № 7.

Вопрос 1. В чем причина указанных симптомов, какой из назначенных лекарственных средств мог способствовать их появлению?

Ответ 1. Снижение полового влечения и гинекомастия (увеличение размеров молочных желез) могут быть связаны с приемом антагониста альдостероновых рецепторов спиронолактона, который в больших дозах может также блокировать рецепторы половых гормонов.

Вопрос 2. Каким сходным по механизму действия, но не вызывающим вышеупомянутую побочную реакцию можно было бы заменить это лекарственное средство?

Ответ 2. В настоящее время создан новый антагонист альдостерона эплеренон, обладающий более избирательным действием на рецепторы минералокортикоидов без существенного влияния на рецепторы других стероидных гормонов.

Противоаритмические средства

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос. Какие  лекарственные средства занесены в этот список ошибочно?

Ответ. Ошибочно занесены эсмолол и лидокаин. Эсмолол не пригоден для амбулаторного лечения, т.к. является β-адреноблокатором ультракороткого действия – он вводится внутривенно для купирования суправентрикулярных тахиаритмий. Лидокаин (класс I B) для купирования желудочковых аритмий назначается исключительно внутривенно, т. к. при приеме внутрь он практически полностью метаболизируется в печени вследствие эффекта первого прохождения. Все остальные средства могут применяться внутрь для амбулаторного лечения предсердных и желудочковых тахиаритмий (исключение – верапамил, который может применяться только при предсердных тахиаритмиях).

Задача № 2.

Вопрос. Какое из выше названных лекарственных средств является лекарственным средством выбора в этом случае?

Ответ. Лидокаин лекарственное средство выбора при любых желудочковых тахиаритмиях. Лекарственные средства IC класса (пропафенон и этацизин) противопоказаны при аритмиях у постинфарктных пациентов; верапамил эффективен только при предсердных тахиаритмиях; прокаинамид нельзя применять в условиях гипотензии.

Задача № 3.

Вопрос. Что из имеющихся средств должен назначить кардиолог для снижения АД и устранения тахикардии?

Ответ. При гипертиреозе повышен тонус симпатической нервной системы, что приводит к увеличению АД и частоты пульса. Поэтому лекарственными средствами выбора в данном случае являются бета-адреноблокаторы (например, пропранолол).

Задача № 4.

Вопрос 1. Что вероятнее всего было назначено?

Ответ 1. Дигоксин является сердечным гликозидом и за счет отрицательных хронотропного и дромотропного действий считается эффективным средством при лечении некоторых видов предсердных тахиаритмий, в частности мерцательной аритмии. При этом его положительное инотропное действие способствует устранению симптомов сердечной недостаточности.

Вопрос 2. Можно ли  добавить к лечению иные лекарственные средства?

Ответ 2. Некоторые β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол и метопролол) обладают доказанным в контролируемых исследованиях терапевтическим эффектом при ХСН и обладают умеренной эффективностью при предсердных и желудочковых тахиаритмиях. Наилучшим выбором из них является карведилол, т. к. наряду с β-адреноблокирующим, он обладает умеренным α-адреноблокирующим действием, что приводит к расширению сосудов на периферии (снижение постнагрузки на сердце).

Задача № 5.

Вопрос. Что он  может  назначить вместо верапамила?

Ответ. Нуклеотид аденозин является заменителем антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема)  для лечения узловых  суправентрикулярных тахикардий. Лидокаин эффективен только при желудочковых тахиаритмиях. Амиодарон – лекарственное средство резерва для лечения любых тахиаритмий, устойчивых к иному лечению. Пропранолол применяется при хронических тахиаримиях на фоне повышенного симпатического тонусе (например, при гипертиреозе).  Лечебное действие аспаркама проявляется лишь в условиях дефицита в крови  калия и магния.

Средства, влияющие на функции органов дыхания

Козловский В.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Каке аэрозольное лекарственное средство необходимо назначить пациенту для купирования приступа?

Ответ 1. Для купирования приступа бронхиальной астмы наиболее эффективны быстродействующие ß2-агонисты (например, сальбутамол), выпускаемые в форме аэрозоля.

Вопрос 2. Какое средство, выпускаемое в инъекционной форме, можно назначить в случае отсутствия аэрозольных форм?

Ответ 2. В случае отсутствия аэрозольных форм можно назначить неселективный альфа-бета адреномиметик адреналин (эпинефрин) под кожу в небольших дозах – 0,2 – 0,3 мл 0,1% раствора.

Задача № 2.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у пациента?

Ответ 1. У пациента развился астматический статус.

Вопрос 2. Дальнейшая тактика врача?

Ответ 2. Дальнейшая тактика:

 внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона гидрохлорид или гемисукцинат, гидрокортизона гемисукцинат);

 аминофиллин (эуфиллина);

 оксигенотерапию;

 устранение ацидоза (введение натрия гидрокарбоната);

 при необходимости – искусственная вентиляция легких.

Задача № 3.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство следует назначить пациенту для более эффективного предупреждения приступов?

Ответ 1. Пациенту следует назначить глюкокортикоид для ингаляционного применения (беклометазон, флунизалид, будесонид).

Вопрос 2. Каков механизм действия?

Ответ 2. Данные лекарственные средства относятся к средствам противовоспалительной терапии. Механизм действия их заключается в уменьшении продукции медиаторов аллергии и воспаления, торможения пролиферации и миграции воспалительных клеток, а также повышении чувствительности бронхов к адренергическим агонистом.

Вопрос 3. Возможные побочные реакции и меры их предупреждения?

Ответ 3. Один из характерных побочных реакций глюкокортикоидов для ингаляционного применения – развитие кандидоза полости рта, причиной которого является подавление местных механизмов антимикробной защиты. Для профилактики данной побочной реакции необходимо тщательно прополаскивать полость рта после каждой ингаляции.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство можно рекомендовать для предупреждения приступов, предполагаемая частота его назначения?

Ответ 1. Поскольку эффективность профилактического назначения ингаляционных лекарственных средств глюкокортикоидов, к которым относится флютиказон, снизалась, необходимо назначить селективный агонист бета-2 адренорецепторов длительного действия (например, сальметерол ингаляционно 2 раза в день).

Вопрос 2. Каковы механизмы действия данного средства?

Ответ 2. Наряду с расслаблением гладких мышц бронхов вследствие возбуждения бета-2 адренорецепторов и увеличения продукции цАМФ, бета-2 адреномиметики также подавляют высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, что способствует снижению гипререактивности бронхов.

Вопрос 3. Необходимо ли отменять при этом флютиказон?

Ответ 3. Лечение флютиказоном необходимо продолжать, поскольку при комбинированном назначении глюкокортикоидов и агонистов бета-2 адренорецепторов омечается синергизм в отношении профилактического действия при бронхиальной астме.  

Задача № 5.

Вопрос 1. Каков механизм действия данного лекарственного средства?

Ответ 1. Механизм отхаркивающего действия гликозидов, содержащихся в траве термопсиса, заключается в раздражении рецепторов желудка и рефлекторной активности центра блуждающего нерва, что ведет к повышению секреции бронхиальных желез и разжижению мокроты.

Вопрос 2. Какое правило должен соблюдать пациент для достижения лучшего эффекта?

Ответ 2. Для лучшего эффекта лекарственные средства термопсиса необходимо применять натощак, чтобы обеспечить более полное взаимодействие содержащихся в них веществ с рецепторами желудка.

Вопрос 3. О возможности какой побочной реакции должен предупредить врач пациента?

Ответ 3. Побочная реакция, нередко развивающийся при применении лекарственных средств термопсиса – рвота, которая связана с рефлекторной активацией рвотного центра.

Задача № 6.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство был назначен пациенту?

Ответ 1. Пациенту был назначен преноксдиазин (либексин).

Вопрос 2. Каков механизм его действия?

Ответ 2. Механизм действия его – снижение чувствительности рецепторов слизистой бронхов.

Вопрос 3. Укажите причину появившегося симптома.

Ответ 3. Онемение во рту, которое почувствовал пациент, обусловлено местноанестезирующим действием лекарственного средства.

Задача № 7.

Вопрос 1. Какое состояние развилось у пациента, причина его развития?

Ответ 1. У данного пациента развился отек легкого. Причиной этого явилась декомпенсированная левожелудочная недостаточность и, как следствие, застой жидкости в малом круге кровообращения.

Вопрос 2. Какие лекарственные средства необходимо вводить в данном случае, каковы механизмы их действия?

Ответ 2. Основные лекарственные средства, которые необходимо назначить данному пациенту:

1) петлевые диуретики (фуросимид в вену) для уменьшения объема циркулирующей крови и, разгрузки малого круга кровообращения;

2) периферические вазодилаторы (натрия нитропруссид или ганглиоблокаторы в вену – под контролем артериального давления!), которые также способствуют разгрузке малого круга кровообращения;

3) сердечные гликозиды (дигоксин или стофантин в вену) для повышения сократимости сердца, что также ведет к уменьшению застоя в мало круге кровообращения. В качестве вспомагательных средств можно использовать морфин (уменьшает отдышку, расширяет сосуды), а также пеногосящие средства (этиловый спирт или антифомсилан ингаляционно).   

Средства, влияющие на функции органов пищеварения.

Козловский В.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство необходимо назначить пациенту для быстрого и полного удаления яда из кишечника?

Ответ 1. Для быстрого и полного удаления яда из кишечника необходимо назначить солевое слабительное – магния или натрия сульфат.

Вопрос 2. Каков механизм действия данного средства?

Ответ 2. Механизм действия данных средств связан с повышением осмотического давления в кишечнике. В результате жидкость задерживается в кишечнике, что ведёт к увеличению объема кишечного содержимого, раздражению механорецепторов кишечника и стимуляции его перистальтики. Солевые слабительные действуют как в толстом, так и в тонком кишечнике, обеспечивая быстрое и полное удаление яда.

Задача № 2.

Вопрос 1. Какие средства необходимо назначить для купирования данного состояния?

Ответ 1. Для купирования печеночной колики необходимо назначить:

а) спазмолитик миотропного действия дротаверин (ношпа) 2 – 4 мл 2% раствора (40 – 80 мг) в вену;

б) М-холиноблокатор, например, атропин 1 мл 1% раствора под кожу;

в) анальгетик, например, тримеперидин (промедол) 2 мл 1% раствора под кожу.

Вопрос 2. Механизмы действия данных средств?

Ответ 2. Спазмолитик миотропного действия и М-холиноблокатор снимают спазм гладких мышц желчных путей, анальгетик облегчает боль за счет активации опиоидных рецепторов. Промедол предпочтительнее других опиоидных анальгетиков, так как не вызывает повышения тонуса гладких мышц.

Задача № 3.

Вопрос 1. Почему снизился эффект ранитидина?

Ответ 1. Альмагель, как и все современные антациды, обладает антацидным, обволакивающим и адсорбирующим действием и при одновременном применении с ранитидином снижает его всасываемость.

Вопрос 2. Как правильно сочетать прием антацидов с основными противоязвенными средствами?

Ответ 2. Учитывая это, антациды рекомендуется применять через час после приема ранитидина.

Задача № 4

Вопрос 1. Какие лекарственные средства необходимо назначить для эффективной антибактериальной терапии (эрадикации) Helicobacter pylori?

Ответ 1. Для эффективной эрадикации Helicobacter pylori необходимо назначить комбинацию метронидазола с кларитромицином или амоксициллином.

Вопрос 2. Какое средство сочетает антибактериальный и гастропротекторный эффекты?

Ответ 2. Антибактериальный и гастропротекторный эффект сочетают в себе лекарственные средства висмута, в частности, висмута трикалия дицитрат («Де-нол»), который также рекомендуется добавлять к антихеликобактерной терапии.

Задача № 5

Вопрос 1. Какое лекарственное средство принимал пациент?

Ответ 1. Пациент принимал противорвотное лекарственное средство метоклопрамид.

Вопрос 2. Какое осложнение развилось у пациенту, механизм его возникновения?

Ответ 2. На фоне применения лекарственного средства у пациента развились экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма. Эти явления обусловлены блокадой метоклопрамидом дофаминовых D2 рецепторов неостриатума.

Задача № 6.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство необходимо назначить для профилактики рвоты, вызванной циклофосфамидом?

Ответ 1. Для предупреждения рвоты, вызванной циклофосфамидом и другими противоопухолевыми средствами, наиболее целесообразно исрользовать антагонисты серотониновых 5-НТ3 рецепторов (трописетрон, онданасетрон, гранисетрон).

Вопрос 2. Каков механизм противорвотного действия представителей данной группы лекарственных средств?

Ответ 2. Блокируя серотониновые 5-НТ3 рецепторы, находящиеся в области рвотного центра, а также в окончаниях блуждающего нерва, представители данной группы лекарственных средств тормозят центральные и периферические звенья рвотного рефлекса.      

Задача № 7.

Вопрос. Какие лекарственные средства необходимо назначить пациенту, каковы механизмы их действия при данном заболевании?

Ответ. Пациенту необходимо назначить:

а) опиоидные анальгетики (промедол); уменьшают болевую чувствительность посредством активации опиоидных рецепторов;

б) ингибиторы протеолитических ферментов – апротинин (контрикал, трасилол); и активируют ферменты поджелудочной железы и, тем самым, предупреждают ее переваривание;

в) М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин); уменьшают секрецию поджелудочной железы, расслабляют гладкую мускулатуру панкреатических протоков;

г) спазмолитики миотропного действия (папаверин, но-шпа); снимают спазм гладкой мускулатуры панкреатических протоков;

д) массивная инфузионная терапия с целью уменьшения эндогенной интоксикации и поддержания нормального объема циркулирующей крови.

 

Средства, влияющие на систему крови

Козловский В.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Что привело к развитию гематурии?

Ответ 1.Фенобарбитал вызвал индукцию ферментов метаболизма дикумарола в печени, и его антикоагулянтное действие снизилось. Поэтому пришлось увеличить дозу дикумарола. Через 5 дней после отмены фенобарбитала ферменты метаболизма дикумарола в печени снизились до исходного уровня. В этих условиях дикумарол оказал чрезмерный антикоагулянтный эффект и развилась гематурия.  

Вопрос 2. Почему удлинилось время  свертывания крови?

Ответ 2. Время кровотечения удлинилось в результате чрезмерного угнетения дикумаролом превращения неактивных факторов свертывания крови в активные.

Вопрос 3. Что необходимо было предпринять для профилактики этого осложнения?

Ответ 3. После отмены фенобарбитала необходимо было снизить дозу дикумарола.

Задача № 2.

Вопрос 1. Чем объяснить данные явления?

Ответ 1. В данном случае имеет место передозировка гепарина.

Вопрос 2. Назначение, какого лекарственного средства является оптимальным мероприятием для данного пациента?

Ответ 2. Для устранения этих явлений необходимо назначить антидот гепарина протамина сульфат.

Вопрос 3. Механизм действия этого лекарственного средства?

Ответ 3. Он является пептидом несущим положительные заряды, и образует неактивный комплекс с отрицательно заряженным гепарином.

Задача № 3.

Вопрос 1. В чем причина данного состояния?

Ответ 1. У данного пациента явления передозировки антикоагулянта варфарина.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство необходимо назначить пациенту?

Ответ 2. В данном случае необходимо назначить одино из лекарственных средств витамина К (например, фитоменадион).

Вопрос 3. Механизм действия этого лекарственного средства?

Ответ 3. Механизм его действия – стимулирует в печени синтез факторов свертывания крови, нарушенный вследствие назначения варфарина.

Задача № 4.

Вопрос 1. С чем связана данная побочная реакция аспирина?

Ответ 1. Благодаря блокаде фермента циклооксигеназы аспирин нарушает синтез простагландинов, что может нарушить функции слизистой желудка (вплоть до развития язвы), так как простагландин Е обладает гастропротекторным действием.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство можно рекомендовать для профилактики повторного инфаркта миокарда в качестве альтернативы аспирину?

Ответ 2. Данному пациенту можно вместо аспирина рекомендовать другой антиагрегант клопидогрел, механизм действия которого связан с ингибированием влияния АДФ на тромбоциты, благодаря блокаде пуриновых рецепторов.

Задача № 5.

Вопрос 1. В чем причина развившегося состояния?

Ответ 1. В данном случае имеет место В12 – дефицитная анемия, связанная с нарушением всасывания витамина В12 вследствии отсутствия так называемого внутреннего фактора касла. Этот фактор продуцирует париетальными клетками слизистой желудка и необходим для нормального всасывания этого витамина.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство необходимо назначить пациенту?

Ответ 2. Данному пациенту необходимо внутримышечно назначить лекарственное средство витамина В12 – цианокобаламин.

Вопрос 3. Его механизм действия?

Ответ 3. Механизм действия витамина В12 – способствует образованию активной формы фолиевой кислоты – тетрагидрофолата, который, в свою очередь, необходим для нормального синтеза ДНК.

Задача № 6.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство следует применить при отравлении лекарственными средствами железа?

Ответ 1. При отравлении лекарственными средствами железа необходимо назначить дефероксамин.

Вопрос 2. Укажите механизм его действия.

Ответ 2. Это лекарственное средство связывает ионы железа с образованием комплексов, которые впоследствии выводятся с мочой.

Задача № 7.

Вопрос 1. С чем связаны наблюдаемые у пациента симптомы, каков механизм развития данного состояния?

Ответ 1. У пациента развилась гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Это осложнение связано с формированием комплексов, содержащих антитела к тепарину, гепарин и тромбоцитарный фактор 4. Эти комплексы активируют тромбоцитоты, вызывая образование тромбов и, в то же время, снижение содержания тромбоцитов в крови.

Вопрос 2. Предполагаемая тактика врача?

Ответ 2. В этой ситуации необходимо отменить гепарин, а также назначить антикоагулянт из группы прямых ингибиторов тромбина – лепирудин (0,4 мг/кг в вену) или аргатробан (2 мкг/кг/мин в вену).   

Гормональные и антигормональные средства. Лекарственные средства гипоталамуса, гипофиза, эпифиза, щитовидной, паращитовидной и поджелудочной желез

Станкевич П.Б.

Задача №  1.

Вопрос 1. Какое решение нужно принять, обосновав его?

Ответ 1. Оказать неотложную помощь. Если не удается точно определить характер комы (гипо- или гипергликемическая), то необходимо вначале ввести в вену примерно 20 – 40 мл 40% р-ра глюкозы. При возможности – срочно госпитализировать. Если после введения глюкозы наблюдается положительная динамика (значит, случай гипогликемической комы), то введение глюкозы продолжить + эпинефрин + (возможно) глюкагон. Если от глюкозы через 3 – 5 минут изменений не наступает, то перейти на введение инсулина, NaHCO3 + KCl. Инсулин вводить со скоростью 6 – 8 ЕД в час на 5% растворе глюкозы. По мере нормализации состояния дозу инсулина снизить до 2 – 3 ЕД в час.

Вопрос 2. Можно ли сразу ввести инсулин?

Ответ 2. Нельзя, т.к. гарантировать точный диагноз (гипо- или гипергликемическая кома) в данных условиях практически невозможно. Если ввести ошибочно инсулин, то можно значительно усугубить  гипогликемическую кому.

Задача № 2.

Вопрос 1. Что могло послужить причиной таких проявлений (с учетом механизма развития патологии).

Ответ 1. Случайно (хирург не заметил, возможно, в спайке с узлами щитовидной железы) удалена часть паращитовидных желез. Здесь типичные проявления гипопаратиреоидного состояния, которое приводит к гипокальциемии, проявляющейся тетанией (непроизвольное, спастическое сокращение отдельных групп скелетной мускулатуры).

Вопрос 2. Какими лекарственными средствами можно купировать (устранить) проявления и предупредить их развитие?

Ответ 2. В/в СаСl2 или (слабее действует) Са глюконат + паратгоромон. В последнее время паратгоромон практически вытеснен дигидротахистеролом, который, так же как и паратгоромон предупреждает формирование гипокальциемии, но более удобен в применении (назначается внутрь).

Задача № 3.

Вопрос 1. Почему хирург рекомендовал консультацию эндокринолога?

Ответ 1. Хирург рекомендовал консультацию эндокринолога, т.к. двусторонний крипторхизм трактуется как несовершенство формирования половых признаков гормональной (гормонодефицитной) природы.

Вопрос 2. Какое решение должен принять эндокринолог?

Ответ 2. Эндокринолог должен провести специальный курс гормонотерапии по соответствующей схеме. Для этого необходимо использовать лекарственные средства с активностью гонадотропного лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. В настоящее время это лекарственное средство гонадотропина хорионического (хорагон, прегнил и др.). Возможно применение лекарственных средств гонадорелина (гонадотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса), который стимулирует гонадотропную функцию гипофиза (в т.ч. и выброс ЛГ).

Вопрос 3. Возможно, ли обойтись без хирургической помощи?

Ответ 3. Возможно, т.к. эффективность гормотерапии при рассматриваемой патологии достигает 50%. При отсутствии эффекта сразу после курса лечения проводят операцию низведения яичка в мошонку. Это необходимо проводить именно на фоне гормонотерапии, которая индуцирует удлинение семенного канатика и исключает его натяжение на конечном этапе операции.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какое заболевание диагностировано?

Ответ 1. Диагносцирован тиреотоксикоз.

Вопрос 2. Что было назначено пациентке?

Ответ 2. Врач назначил, по-видимому, один из наиболее часто применяемых при тиреотоксикозе, серусодержащее лекарственное средство (тиамазол или пропилтиоурацил).                          

Вопрос 3. Какова причина «увеличения шеи в объеме» и лейкопении?

Ответ 3. Назначенное лекарственное средство (тиамазол) тормозит синтез тироксина, но способен вызвать зобогенный эффект (из-за активации выработки ТТГ, по принципу обратной связи), а также лейкопению.

Вопрос 4. Что следует назначить пациентке с целью устранения вторичных симптомов осложнения фармакотерапии болезни?

Ответ 4. Отменив тиамазол, можно назначить йодиды (калия или натрия йодид, что бы доза йода в сутки превышала 6 мг) или дийодтирозин. Эти лекарственные средства тормозят выработку ТТГ, что уплотняет железу и полезно перед операцией. Лейкопения после отмены тиамазола  обычно проходит самостоятельно. Но можно дополнительно назначить стимуляторы лейкопоэза (метилурацил, пентоксил или более специфически действующие – молграмостим и др.).

Вопрос 5. Дальнейшее направление лечения.

Ответ 5. В дальнейшем не исключена хирургическая коррекция гиперфункции щитовидной железы.

Задача №  5.

Вопрос. Что из нижеследующих лекарственных средств лучше назначить такому пациенту и почему?

А). Инсулин короткого действия (инсулин человеческий для инъекций нейтральный).

Б). Суспензия изофан-протамин-инсулина человеческого (инсулин хумулин NPH).

В). Протамин-цинк-инсулин (ультраленте).

Г). Глибенкламид.

Д). Акарбоза.

Ответ. Лучше всего назначить инсулин короткого действия, т.к. его легко дозировать и можно вводить инъекционно любым путем; нет опасности получения гипогликемии, как у лекарственных средств инсулина пролангированного действия. Другие лекарственные средства для устранения кетоацидоза не подходят. Оральные гипогликемические средства результата не дадут при диабете I типа (т.е. инсулинзависимом), который развился у мальчика довольно стремительно, после вирусной инфекции.

Лекарственные средства гормонов стероидной структуры,

их синтетические  заменители и антагонисты

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

Вопрос 1. Диагноз гастроэнтеролога?

Ответ 1. По-видимому, имеет место кровотечение из желудка, открылась «немая» язва (характерно при длительном введении преднизолона).

Вопрос 2. Причины повторного поступления в стационар?

Ответ 2. Имели значение ульцерогенные эффекты индометацина ( физиологической ЦОГ–1,  синтеза простагландинов, обладающих гастропротекторным действием) и преднизолона (катаболический эффект).

Вопрос 3. Какие лекарственные средства следует назначить для продолжения терапии ревматоидного артрита, а также поставленного диагноза гастроэнтерологом?

Ответ 3. Для продолжения противоревматоидной терапии следует назначить селективные  ЦОГ-2 (лучше целекоксиб, менее селективный – нимесулид). В качестве противоязвенной терапии – мизопростол (лекарственное средство ПГЕ1); возможно – карбеноксолон ( регенераторную способность слизистой оболочки и секрецию слизи добавочными клетками желез желудка), а также Де-Нол (висмута трикалия дицитрат), образующий в кислой среде защитную пленку на поверхности язвы и  образование простагландина Е2.

Задача № 2.

Вопрос 1. Какие из ниженазванных симптомов характерны для тяжелой надпочечниковой недостаточности?

А) повышение или понижение АД.

Б) гипер- или гипогликемия.

В) гипер или гипокалиемия.

Г) гипер- или депигментация кожи и слизистых.

Д) увеличение или снижение массы тела.

Ответ 1. Для тяжелой надпочечниковой недостаточности, когда резко снижена продукция глюко- и минералокортикоидов, характерны следующие симптомы:

а) понижение АД;

б) гипогликемия;

в) гиперкалиемия;

г) гиперпигментация (бронзовый оттенок) кожи и слизистых;

д) снижение массы тела.

Вопрос 2. Какие еще симптомы характерны?

Ответ 2. Характерны так же: мышечная слабость, ослабление памяти, апатия (безразличие к окружающему), снижение объема циркулирующей крови.

Вопрос 3. Прогноз без лечения.

Ответ 3. Без лечения прогноз неблагоприятный (такие пациенты погибают в течение нескольких месяцев).

Вопрос 4. Назначение каких лекарственных средств и их сочетаний поможет пациенту?

Ответ 4. Лучшей является заместительная терапия в сочетании глюкокортикоида и минералкортикоида. К примеру, триамцинолон (возможно – дексаметазон) + дезоксикортон (дезоксикортикостерон). Такое сочетание систематической заместительной терапии (под контролем врача) поможет сохранить жизнь пациенту в течение ряда лет (более чем 10 лет, по данным эндокринологов).

Задача № 3.

Вопрос. Что из имеющихся лекарственных средств, используемых при гормонозависимых опухолях, необходимо назначить как наиболее подходящее в данном случае:

а) флутамид;

б) кетоконазол;

в) тамоксифен;

г) анастразол;

д) финастерид.

Ответ. В данном случае показан тамоксифен как блокатор эстрогенных рецепторов после операции по поводу эстрогензависимой опухоли молочной железы. Удачно дополнит его анастразол, который блокирует синтез эстрогенов (ингибитор ароматазы). Остальные лекарственные средства, представленные в списке, в данном случае не пригодны.

Флутамид  блокирует рецепторы андрогенов.

Кетоконазол тормозит синтез андрогенов; он же противогрибковое лекарственное средство.

Финастерид блокирует фермент 5-альфа-редуктазу, участвующий в превращении тестостерона и более активный – дигидротестостерон; он показан при гиперплазии простаты.

Задача №  4.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство было назначено дополнительно?

Ответ 1. Вероятнее всего назначено лекарственное средство из группы анаболических стероидов. В таблетках выпускаются – метандиенон (метандростенолон, неробол) и метандриол (метиландростендиол). В травматологической  практике их используют для ускарения образования костной мозоли, особенно при длительной иммобилизации с сопутствующим остеопорозом.

Вопрос 2. Какова причина возникших осложнений?

Ответ 2. Причина осложнений – умеренный андрогенный эффект анаболических стероидов, а также закономерные побочные реакции со стороны печени. Возможно, что доза была завышена.

Вопрос 3. Возможно ли дальнейшее использование лекарственного средства?

Ответ 3. Необходимо отменить лекарственное средство. Повторное назначение возможно после устранения симптомов, но в меньшей дозе. Учитывая возрост (55 лет) для профилактики менопаузного (постменопаузного) остеопороза возможно использование эстрогенных средств и их комбинации с прогестинами («Клиогест» и др.).

Задача №  5.

Вопрос. Что из нижеуказанных лекарственных средств назначит врач в данном случае (с учетом обоснования назначения)?

А) флутамид.

Б) гексэстрол (синестрол).

В) этитилэстрадиол.

Г) даназол.

Д) мифепристон.

Е) аллилэстренол (туринал).

Ответ. Врач должен назначить даназол. Это лекарственное средство стероидной структуры, существенно подавляет выделение гонадотропных гормонов гипофиза (по принципу обратной связи). Сам он на периферии существенной гормональной активностью не обладает (легкий андрогенный и анаболический эффект). Ингибируя секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, снижает функцию яичников, эстрогенный фон и разрастание эндометрия. Показан при эндометриозе, гинекомастии, предменструальном синдроме, маточных кровотечениях, фиброкистозном мастите и др. Другие вышеуказанные лекарственные средства или противопоказаны при эндометриозе (эстрогены – гексэстрол, этинилэстрадиол) или не эффективны (флутамид – блокатор рецепторов андрогенов; аллилэстренол – гестаген; мифепристон – антигестагенное лекарственное средство).

Задача № 6.

Вопрос. Что из нижеуказанных лекарственных средств назначит врач для лечения и почему?

А. Эстрон.

Б. Аллилэстренол.

В. Даназол.

Г. Кломифен.

Д. Анастразол.

Е. Мифепристон.

Ответ. В данном случае показан кломифен (клостильбегит). Является агонист-антагонистом эстрогеновых рецепторов. При избытке естественных эстрогенов кломифен оказывает периферическое антиэстрогенное действие. А при недостатке их содержания в организме обеспечивает умеренный эстрогенный эффект.

Эффективность кломифена при ановуляторной дисфункции яичников состоит в том, что, связываясь с эстрогеновыми рецепторами гипоталамуса, он подавляет обратную отрицательную связь, и таким образом  способствует выбросу гонадолиберина и увеличению продукции гонадотропных гормонов (в т.ч. фолликулостимулирующего, обеспечивающего овуляцию).

Эстрон (эстроген), аллилэстренол (гестаген) – обладают способностью тормозить овуляцию (так же по принципу обратной связи), как и даназол (лекарственное средство с антигонадотропным действием).

Анастразол – ингибитор синтеза эстрогенов.

Мифепристон – блокатор гестагенных рецепторов.

Средства, применяемые при гипо- и гипериммунных

состояниях

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое из ниженазванных средств соответствует вышеуказанным характеристикам:

а) продигиозан;

б) пирогенал;

в) тималин;

г) эстифан;

д) октагам (человеческий нормальный иммуноглобулин).

Ответ 1. Таким лекарственным средством является эстифан (отечественные лекарственные средства, сухой экстракт из травы эхинацеи пурпурной, аналог иммунала) в табл., как наиболее простой и удобный в применении, не вызывающий частых и серьезных побочных реакций.

Вопрос 2. Как характеризовать остальные, представленные, лекарственные средства?

Ответ 2. Продигиозан и пирогенал (лекарственные средства липополисахаридов и аутолизаты бактерий) вводятся инъекционно и требуют строго придерживаться дозы и схемы назначения.

Тималин – лекарственное средство тимуса (вводится глубоко в/мышечно) для адоптивной  (воспринимающей) терапии.

Октагам (поливалентный иммуноглобулин человека) – вводится в вену капельно, дозируется индивидуально.

Задача №  2.

Вопрос 1. Что лучше всего из ниженазванных лекарственных средств (имеющихся в арсенале иммунотропных) можно рационально использовать в данной ситуации?

А) тимоглобулин.

Б) кетотифен.

В) базиликсимаб.

Г) октагам (интраглобин; иммуноглобулин человека нормальный).

Д) левамизол.

Ответ 1. При первичном иммунодефиците у недоношенных детей (в т.ч. и для профилактики инфекций) рекомендован октагам (человеческий нормальный иммуноглобулин). Он содержит в своем составе все фракции класса иммуноглобулинов здорового человека с широким спектром  антител против возбудителей бактериальных заболеваний.

Вопрос 2. Почему не подходят в этом случае другие названные средства?

Ответ 2. Не подходят или противопоказаны:

Левамизол – иммуномодулятор в данном случае не удобен, т.к. необходимо тщательно подбирать дозу (эффект может быть непредсказуем), возможны серьезные побочные реакции (агранулоцитоз и др.).

Тимоглобулин – противопоказан (применяется при РОТР), т.к. связывает Т-лимфоциты.

Базиликсимаб так же применяется при РОТР (содержит антитела к рецепторам ИЛ-2).

Кетотифен – стабилизатор мембран тучных клеток, применяется для профилактики реакций ГЧНТ.

Задача № 3.

Вопрос 1. Правильно ли сделан выбор лекарственного средства?

Ответ 1. Неправильно, т.к. не учтена профессия.

Вопрос 2. Если нет, то почему? Что может за этим последовать?

Ответ 2. Нет, т.к. вызывает сонливость, потерю внимания. Появляется риск возникновения аварий.

Вопрос 3. Какой (какие) лекарственные средства необходимо было назначить?

Ответ 3. Непроникающие через ГЭБ и не вызывающие торможения ЦНС – лоратадин (кларитин), цетиризин (цетрин) и др.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какой из нижеуказанных лекарственных средств, имеющихся в наличии, был назначен пациенту?

А. Преднизолон.

Б. Дексаметазон.

В. Тимоглобулин (антитимоцитарный иммуноглобулин).

Г. Циклоспорин.

Д. Метотрексат.

Е. Азатиоприн.

Ответ 1. Обычно лекарственным средством выбора для профилактики РОТР является циклоспорин. Вышеназванные осложнения (парастезия, тремор, судороги) характерны для него, наряду с другими побочными реакциями.

Вопрос 2. Возможно ли заменить использованное средство другими названными лекарственными средствами (с учетом их особенностей)?

Ответ 2. Для получения более быстрого иммунодепрессивного эффекта его лучше заменить тимоглобулином (антилимфоцитарный иммуноглобулин), который избирательно связывает Т-лимфоциты, но возможны реакции ГЧНТ. Возможно применение и цитостатиков (метотрексат, азатиоприн) в дальнейшем, чередуя их с глюкокортикоидами (преднизолоном или дексаметазоном).

Для всех лекарственных средств характерны разные выраженные побочные реакции. Применять их необходимо под тщательным наблюдением специалистов.

Задача № 5.

Вопрос 1. Какой должна быть помощь?

Ответ 1. Помощь должна быть оказана незамедлительно, т.к. динамика сывороточной реакции приближает ее к анафилактической.

Вопрос 2. Какие лекарственные средства, и каким путем необходимо ввести?

Ответ 2. В данной ситуации лекарственными средствами выбора являются: а) эпинефрин (адреналин) в/м или в/в (капельно), т.к. он считается лучшим функциональным антагонистом медиаторов аллергии; б)  преднизолон (инъекционные формы) или его полные аналоги (метилпреднизолон, гидрокортизона гемисукцинат) в вену.

Глюкокортикоиды потенцируют эффекты эпинефрина; по всем параметрам они являются универсальными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. Введение вышеназванных лекарственных средств при необходимости – повторить.

Противовоспалительные средства 

Бушма М.И.

 

Задача № 1.

Вопрос. Чем объясняется неудача?

Варианты ответов.

Ибупрофен принимают натощак (неверно; для ↓ осложнений со стороны ЖКТ, его принимают после еды).

Необходимо было удвоить дозу (неверно).

Ибупрофен не применяют для лечения артрита (неверно).

Полное противовоспалительное действие развивается через 2 – 4 недели лечения (верно).

Разрушается при первичном прохождении через печень (неверно).

Задача № 2.

Вопрос 1. Правильно ли выбрано лекарственное средство для терапии ревматоидного артрита (с учетом анамнеза)?

Ответ 1. Не совсем, так как провоцирует бронхоспазм при имеющейся склонности к нему.

Вопрос 2. Что могло послужить причиной (каков патогенез) появившихся приступов удушья?

Ответ 2. Блокирование физиологической ЦОГ-1 и  метаболизма арахидовой кислоты через липооксигеназный путь с  образования лейкотриенов.

Вопрос 3. Какие лекарственные средства могли бы заменить индометацин, не вызвав осложнений?

Ответ 3. Селективные ингибиторы ЦОГ- II (нимесулид, мелоксикам).

Задача № 3.

Вопрос 1. Все ли лекарственные средства показаны пациенту?

Ответ 1. Противопоказан индометацин.

Вопрос 2. Какие базисные средства для лечения ревматоидного артрита знаете?

Ответ 2. Производные 6-аминохинолина (хлорохин и др.); лекарственные средства золота (кризанол, ауронафин); Д-пеницилламин; цитостатики (азатиоприн, метотрексант); иммуномодуляторы (левамизол); сульфаниламидные лекарственные средства (сульфасалазин, салазопиридазин).

Вопрос 3. Как скоро проявится действие метотрексата?

Ответ 3. Через несколько месяцев.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какой предположительный диагноз можно поставить, исходя из вышеизложенного?

Ответ 1. По-видимому, имеет место желудочное кровотечение. Открылась «немая» язва (характерно при длительном введении глюкокортикоидов).

Вопрос 2. Имело ли значение (и конкретно какое) стационарное лечение в формировании причины повторного поступления в стационар?

Ответ 2. Имели значение ульцирогенные эффекты индометацина (↓ активность физиологический ЦОГ-1; ↓синтеза простагландинов, обладающих гастропротекторным действием) и преднизолона (катаболический эффект + ↓ синтеза простагландинов).

Вопрос 3. Какие лекарственные средства следует назначить для продолжения терапии ревматоидного артрита, а также поставленного диагноза гастроэнтерологом?

Ответ 3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид), мизопростол (лекарственное средство ПГЕ1), карбеноксолон (↑секрецию слизи добавочными клетками желудка).

Задача № 5.

Вопрос. Что из ниже перечисленного (кислота ацетилсалициловая, толметин, ауротиоглюкоза,  ибупрофен,  индометацин) ему противопаказано?

Варианты ответов.

Кислота ацетилсалициловая (верно). 1. Будет вытеснять варфарин с участков связывания на альбумине и усилится его антикоагулянтное действие (кровотечение). 2. Кислота ацетилсалициловая – антиагрегант. В комбинации с варфарином (антикоагулянт) может привести к  кровотечению).

Толметин (неверно).

Ауротиоглюкоза (неверно).

 Ибупрофен (неверно).

 Индометацин  (неверно).

Витаминные лекарственные средства.

Стимуляторы процессов

регенерации тканей. Ферментные лекарственные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1.  Какое осложнение может развиться при остром панкреатите и в чем его причина?

Ответ 1. При остром панкреатите может развиться панкреонекроз. Это связано с активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе (переход трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы).

Вопрос 2. Сделайте и обоснуйте выбор лекарственного средства для лечения острого панкреатита? В распоряжении врача имеются: апротинин (контрикал), фестал, дигестал, панкреатин, мезим, панзинорм.

Ответ 2. Ингибитор протеолитических ферментов апротинин (контрикал). Путем образования обратимых ферментноингибиторных комплексов лекарственное средство инактивирует протеазы плазмы крови, клеточных элементов ткани: трипсин, химотрипсин, плазмин, калликреин и др. Ингибирование трипсина приводит к подавлению его протеолитической активности в поджелудочной железе.

Вопрос 3. Обоснуйте показания к применению остальных лекарственных средств?

Ответ 3. Панкреатин – ферментное лекарственное средство (содержит трипсин и амилазу) и комплексные лекарственные средства: фестал, дигестал, панкреатин, мезим, панзинорм, содержащие основные компоненты поджелудочной железы и желчи (в частности, липазу, амилазу, протеазы) применяются при недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы для заместительной терапии (хронический панкреатит с секреторной недостаточностью, энтероколит, хронический гастрит и др.).

Задача № 2.

Вопрос. Выберите и обоснуйте наиболее эффективный в этой ситуации лекарственное средство, обладающий антиоксидантными свойствами. В распоряжении врача имеются: церебролизин, милдронат, триметазидин (предуктал), бефунгин.

Ответ. После инсульта показано назначение церебролизина – активного антиоксиданта, мембранного стабилизатора, который уменьшает нейротоксическое действие повышенных концентраций возбуждающих аминокислот.

Милдронат применяют в кардиологии и при астенических состояниях.

Триметазидин (предуктал) эффективен при ИБС.

Бефунгин применяют при заболеваниях желудка.

Задача № 3.

Вопрос. Выберите и обоснуйте оптимальный вариант лечения:

а) аскорбиновая кислота + железа сульфат;

б) витамин В12 + фолиевая кислота.

Ответ. Оптимальный вариант лечения мегалобластической анемии – цианокоболамин (витамин В12) в комплексе с фолиевой кислотой.

Макроцитарная анемия – В12 (фолиево)-дефицитная развилась вследствие недостаточного всасывания  витамина В12 из-за отсутствия внутреннего фактора (гликопротеина) в желудочном соке при полипозе желудка. Недостаток фолиевой кислоты тормозит переход мегалобластической фазы кроветворения в нормобластическую. Цианокоболамин и фолиевая кислота необходимы для нормального кроветворения.

Железа сульфат с аскорбиновой кислотой применяют при железодефицитной анемии.

Задача № 4.

Вопрос. Выберите антиоксидантное лекарственное средство, наиболее эффективно влияющий на процессы, свободнорадикального окисления в легких, который следует добавить к получаемому лечению. В наличии у врача следующие лекарственные средства: витамин С, витамин К1 (фитоменадион), витамин Д2 (эргокальциферол).

Ответ. При поражениях легких, протекающих с усилением свободнорадикального окисления, особенно эффективен витамин С – ведущий компонент антиоксидантной системы организма. Аскорбиновая кислота является донатором водорода и способствует восстановлению свободных радикалов кислорода.

Витамин К1 (фитоменадион) назначают при геморрагическом синдроме с гипопротромбинемией.

Витамин Д2 (эргокальциферол) применяют для профилактики рахита.

Задача № 5.

Вопрос 1. Правильно ли сделан выбор лекарственного средства?

Ответ 1. Лекарственное средство выбрано неверно, т.к. применение ретиноидов (синтетических заменителей витамина А) при беременности противопоказано.

Изотретиноин обладает сильным тератогенным действием и при беременности существует высокий риск очень тяжелых пороков развития плода. Кроме того, увеличивается риск самопроизвольных выкидышей.

Вопрос 2. Ваши рекомендации по применению изотретиноина?

Ответ 2. а) Изотретиноин (роаккутан) назначают женщинам детородного возраста при наличии тяжелой формы акне, устойчивого к обычным методам лечения;

б) женщину необходимо предупредить об опасности наступления беременности и обязательном использовании эффективных методов контрацепции в  течение 1 месяца до лечения изотретиноином, во время лечения и втечение 1 месяца после его окончания;

в) при лечение ретиноидами рекомендуется контролировать функцию печени, следует определять уровень липидов, контролировать состояние остроты зрения.

Вопрос 3. Противопоказания к применению ретиноидов?

Ответ 3. Противопоказания к применению ретиноидов: беременность, лактация, гипервитаминоз А, новообразования, гиперчувствительность к этому лекарственному средству, тяжелые нарушения функции печени, почек.

Задача № 6.

Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Ответ 1. Гипервитаминоз D.

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

Ответ 2. А). Прекратить прием витамина  D и глюконата кальция, исключить из диеты творог. Заменить витаминизированное молоко смесями, не содержащими витамин D. Ребенку показано обильное питье в виде 5% раствора глюкозы, соки с мякотью.

Б). Лечение гипервитаминоза D: изотонический раствор хлорида натрия, фуросемид, кальцитонин, преднизолон.

 

Антисептические и дезинфицирующие средства. Антибиотики ß-лактамной структуры (пенициллины, цефалоспорины и др.)

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос 1. Как трактовать развившиеся проявления?

Ответ. 1. Анафилактоидная реакция  с опасностью развития анафилактического шока.

Вопрос 2. Что явилось причиной этих сиптомов?

Ответ 2. Местное применение лекарственного средства из группы пенициллинов, чего нельзя допускать, поскольку пенициллины должны применяться исключительно для системного эффекта.

Вопрос 3. Какую лекарственную помощь следует оказать?

Ответ 3. Как при анафилактическом шоке – прежде всего – эпинефрин. Полезны также глюкокортикоиды.

Задача № 2.

Вопрос. Что следует выбрать из химиотерапевтических средств, имеющихся в аптеке поликлиники?

Варианты ответов.

А. Доксициклин. Неверно.  При ангине не эффективен.

Б. Ломефлоксацин. Неверно.  При ангине не эффективен.

В. Ампициллин. Верно.

Г. Эритромицин. Неверно.  При ангине не эффективен.

    Д. Цефалексин. Верно.

Задача № 3.

Вопрос 1. В чем недостаток первоначально выбранного лечения?

Ответ. 1. Цефтриксон (активен против грам-отрицательной бактериальной флоры) назначен правильно, но его недостаточно. Недостаток лечения в данном случае – отсутствие в лечении лекарственного средства, подавляющего анаэробную флору. Анаэробы наряду с грам-отрицательными  бактериями нередко являются причиной сепсиса у хирургических больных.

Вопрос 2. Что можно добавить к лечению?

Ответ 2.  К лечению необходимо добавить антианаэробный лекарственное средство (например, метронидазол) или заменить лечение на одино лекарственное средство из группы карбапенемов (например,  имипенем), поскольку его спектр чрезвычайно широк и захватывает большинство патогенов, вызывающий сепсис.

Задача № 4.

Вопрос. Что будет оптимальным амбулаторным лечением такого пациента?

Ответ. Исходя из того, что такие раны имеют полимикробную этиологию, следует назначить антибиотики широкого спектра. В данном случае (амбулаторное лечение) необходимо назначить лечение внутрь. Один из вариантов такого лечения – это фторхинолон II поколения (например, ципрофлоксацин) в комбинации с антианаэробным средством (метронидазол). При госпитализации возможно парентеральное лечение карбапенемом (имипенем) или комбинацией цефалоспорина III поколения (например, цефтриксон) с антианаэробным средством (метронидазол).

Задача № 5.

Вопрос 1.  Можно ли назначать гентамицин этому пациенту?

Ответ 1. Вследствие  нефротоксичности и ототоксичности аминогликозидов в данном случае назначать  аминогликозидные антибиотики (гентамицин)  нельзя из-за уже имеющихся  выраженных нарушений функции почек и слуха.

Вопрос 2. Если гентамицин назначить нельзя, то, что будет альтернативой лечению системной инфекции, вызванной грам-отрицательной бактериальной флорой?

Ответ 2. Альтернативой гентамицину при лечении инфекции, вызванной грамм-отрицательными палочками кишечной группы является бета-лактамный антибиотик азтреонам – представитель группы монобактомов.  

Антибиотики различных химических групп

(макролиды, тетрациклины, аминогликозиды и др.)

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос. Что следует назначить исходя из предполагаемого диагноза?

Ответ. Обычно лечение боррелиоза проводится доксициклином или амоксициклином. При тяжелом течении болезни Лайма парентерально назначается цефтриаксон.

Задача № 2.

Вопрос. Что следует назначить в этом случае? В аптеке поликлиники есть следующие антибиотики: ампициллин, амоксициллин/ клавуланат (аугментин), имипинем/циластатин (тиенам), гентамицин, азитромицин.

Ответ. Антибиотики ампициллин и амоксициллин/клавуланат принадлежат к пенициллинам, поэтому не годятся для лечения в данносм случае. Имипинем/циластатин –  дорогостоящий антибиотик резерва, назначаемый только при угрожающих жизни состояниях. Гентамицин не назначается при постгрипозных («домашних») пневмониях, т. к. он не действует на грам-положительную кокковую флору (пневмокококк), которая с высокой вероятностью и вызвала данное заболевание. Лекарственное средство выбора в данной ситуации – азитромицин (макролидный антибиотик-азалид). Азитромицин – длительнодействующий (назначается один раз в день) антибиотик, высокоэффективный при «домашних» пневмониях, т. к. он активен не только против пневмококков, части стафилококков, но и при иных вариантах «внебольничных» пневмоний,  вызванных гемофильной палочкой, микоплазмами и хламидиями.

Задача № 3.

Вопрос 1. Что, вероятно, было назначено из имеющихся в отделении средств?

Ответ 1. Вероятно, что был назначен цефазолин, что правильно с точки зрения антимикробной химиотерапии, а именно, назначение антибиотика узкого спектра с учетом предполагаемого возбудителя (в данном случае – это золотистый стафилококк, который вызвает послеродовый мастит).

Вопрос 2. Что следует предпринять при крапивнице?

Ответ 2. Противогистаминные средства (например, хлорпирамин, лоратадин).

Вопрос 3. Какое альтернативное химиотерапевтическое средство следует назначить?

Ответ 3.  Из имеющихся в отделении средств для данной клинической ситуации пригоден только линкомицин (он является альтернативой цефазолину при лечении иенфекций, вызванных золотистым стафилококком). Иимпинем дорогостоящий антибиотик широкого спектра, применяющийся только при тяжёлых инфекциях, вызванных смешанной бактериальной флорой. Хлорамфеникол – это высокотоксичный антибиотик,  который ни при одной инфекции не является лекарственным средством выбора. Гентамицин не пригоден для данной ситуации, т. к. применяется исключительно для лечения инфекций, вызванных грам-отрицательной аэробной группой.

Задача № 4.

Вопрос 1. Правильна ли тактика лечения?

Ответ 1. Выбор неправильный. Хотя цефтриаксон, а также азитромицин  и доксициклин назначаются при сифилисе, однако это лекарственные средства второго ряда (альтернативные), которые назначаются только при аллергии на пенициллины.

Вопрос 2. Что будет лекарственные средством выбора в данном случае?

Ответ 2. Лекарственные средством выбора при первичном сифилисе будет пролонгированное лекарственное средство пенициллина - бензатинпенициллин (бициллин-1).

Задача № 5.

Вопрос 1. Каков возможный диагноз и его конкретная причина?

Ответ 1. В данном случае следует думать о суперинфекции (а именно, псевдомембранозном колите). Это последствие дисбактериоза, вызванного уничтожением антибиотиком (линкомицином) нормальной флоры толстого кишечника и одновременного  усиленного роста колоний анаэробной спорообразующей бактерии Clostridium difficile, выделяющей токсин и вызывающей различные симптомы нарушения ЖКТ, от диареи  до образования  перфоративных язв в толстом кишечнике.

Вопрос 2. Какова  возможная лекарственная помощь?

Ответ 2. Назначение производных нитроимидазола (например, метронидазола - одного из лекарственных средств выбора при анаэробной инфекции). Возможно также  назначение внутрь фузидиевой кислоты или ванкомицина.

           

Синтетические противомикробные средства

(сульфаниламиды, хинолоны и др.)

Вдовиченко В.П.

Задача № 1.

Вопрос. Правильно ли сделано назначение?

Ответ. Лечение  неосложненных острых циститов рекомендуется начинать с нитрофуранов (лекарственное средствоов нитрофурантоина или фуразидина), поскольку это лекарственные средства узкого спектра (относитально небольшой риск дисбактериозо) к которым медленно вырабатывается устойчивость микроорганизмов. Причина этого следующая: поскольку механизм действия нитрофуранов (нитрофурантоина) связан с повреждением рибосомальных белков микробов, что приводит к одновременному нарушению многих параметров их жизнедеятельности. Норфлоксацин (фторхинолон II поколения) детям до 18 лет рекомендуется только по жизненным показаниям (например, тяжелая инфекция ЖКТ), поскольку может нарушить рост хрящевой ткани.

Задача № 2.

Лекарственные средства, имеющихся в домашней аптечке (ципрофлоксацин, норфлоксацин, доксициклин, хлорамфеникол, налидиксовая кислота)

Вопрос. Что  из имеющихся лекарственных средств необходимо выбрать для лечения?

Ответ. Лекарственными средствоми  выбора – фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин).  Хлорамфеникол – высокотоксичный антибиотик, применяемый только при угрожающих жизни инфекциях, но не при «диарее путешественников». Альтернативные средства – доксициклин и (только у детей) – налидиксовая кислота.

Задача № 3.

Вопрос 1. Какие лекарственные средства следует назначить?

Ответ 1. Для лечения гонореи теоретически пригодны все перечисленные лекарственные средства, кроме метронидазола. Метронидазол применяется для лечения трихомонадоза. Лучшее лечение в данном случае – комбинация фторхинолона (офлоксацина) и метронидазола;

Вопрос 2. Каких веществ следует избегать? В аптеке имеются следующие химиотерапевтические средства: цефиксим,  офлоксацин,  спектиномицин, метронидазол, цефтриаксон.

Ответ 2. Учитывая имеющуюся у данного пациента в анамнезе анафилактоидную аллергическую реакцию  на пенициллины, цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон) не рекомендуются (т. к. существует высокий риск перекрестной аллергической реакции с пенициллинами).

Задача № 4.

Вопрос 1. Что принимал ребенок?

Ответ 1. «Серый» синдром встречается чаще всего у новорожденных, но иногда может быть также и у детей более старшего возраста и даже у взрослых при приеме больших доз хлорамфеникола на фоне нарушении функции печени.

Вопрос 2. Что нужно назначить в данном случае?

Ответ 2. Можно назначить ко-тримоксазол (бисептол).  

Задача № 5.

Вопрос 1. Означают ли результаты посева, что все вышеперечисленные вещества пригодны в данном случае?

Ответ 1. Согласно принципам антимикробной химиотерапии при назначении химиотерапевтического средства следует знать ответ на вопрос: «Проникает ли данное вещество в очаг инфекции»? Поэтому сама по себе чувствительность микроба не является определяющим фактором. Из  приведенного списка веществ норфлоксацин и нитрофурантоин  не создают терапевтической концентрации нигде, кроме, как в моче и (норфлоксацин) в ЖКТ. Следовательно, они не  пригодны для лечения  обострения хронического бронхита.

Вопрос 2. Что будет оптимальным лечением, учитывая,  что обострение хронического бронхита  протекает на фоне рецидива цистита?

Ответ 2. Все  перечисленные вещества эффективны при цистите, но лечение рекомендуется  начинать с нитрофурантоина. Причина этого следующая: поскольку механизм действия нитрофуранов (нитрофурантоина) связан с повреждением рибосомальных белков микробов, что приводит к одновременному нарушению многих параметров их жизнедеятельности, то к нитрофуранам практически никогда не вырабатывается устойчивость микробной флоры. При сочетании цистита с обострением хронического бронхита возможно назначение комбинированного сульфаниламида (ко-тримоксазола), многих фторхинолонов (например, ципрофлоксацина) или некоторых тетрациклинов (доксициклина).

Противогрибковые средства. Противотуберкулезные и

противолепрозные средства. Противовирусные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1. Правильно ли выбрано лекарственное средство?  Механизм его действия?

Ответ 1. Правильно (т.к. эпидемия гриппа). Ремантадин полезен и для профилактики и для лечения гриппа. Ремантадин – ингибитор вирусного белка М2, нарушает процесс «раздевания» вируса и препятствует высвобождению в клетке вирусного генома, в итоге подавляется репликация вируса.

Вопрос 2. Какое заболевание, кроме гриппа, вероятно, есть у студента?

Ответ 2. Герпес.

Вопрос 3. Какое средство необходимо назначить дополнительно кроме ремантадина? Механизм его действия?

Ответ 3. Ацикловир внутрь в табл.

Ацикловир – пролекарство, синтетический аналог нуклеозида тимидина, присоединяется к ДНК-полимеразе и ингибирует синтез вирусной ДНК.

Задача №  2.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств вызвало эти побочные реакции?

Ответ 1. Этамбутол вызывает нарушение зрения.

Вопрос 2. Ваша тактика?

Ответ 2. Тактика: а) отмена лекарственного средства; б) перед назначением этамбутола и в процессе лечения – консультации окулиста.

Задача №  3.

Вопрос 1. Какое лекарственное средство вводили?

Ответ 1. Амфотерицин В – полиеновый антибиотик, вводимый в/венно капельно, эффективный при генерализованных микозах. Он оказал нефротоксическое действие.     

Вопрос 2. Ваши рекомендации?

Ответ 2. При назначении амфотерицина В – контролировать содержание остаточного азота крови, проводить анализы мочи и др., т.к. лекарственное средство высокотоксичено и способено кумулировать.

Применять лекарственные формы амфотерицина В с улучшенной переносимостью (липосомальный амфотерицин В, липидный комплекс амфотерицина В), которые слабо проникают в почечную ткань.

Задача №  4.

В распоряжении врача имеются следующие лекарственные средства:

а) ацикловир;

б) идоксуридин;

в) ганцикловир;

г) амантадин.

Вопрос 1. Сделайте выбор средства для лечения цитомегаловирусного ретинита.

Ответ 1. Ганцикловир – основное средство для лечения цитомегаловирусного ретинита.

Ацикловир – лекарственное средство выбора при герпетической инфекции.

Амантадин применяется для профилактики гриппа А.

Идоксуридин назначают при герепетическом кератите.

Вопрос 2. Какие знаете средства, применяемые при ретровирусной инфекции (ВИЧ)?

Ответ 2. Антиретровирусные средства:

1) нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, зальцитабин, ставудин и др.);

2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавердин и др.);

3) ингибиторы ВИЧ-протеазы (атазанавир, саквинавир, ритонавир) и др.

Задача № 5.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств могло вызвать данное осложнение?

Ответ 1. Изониазид  вызвал данное осложнение.

Вопрос 2. Объяснить причину развития периферического неврита в данном случае?

Ответ 2. Причина – недостаточность пиридоксина (витамина В6). Изониазид – лекарственное средство из группы гидразидов изоникотиновой кислоты угнетает процесс образования пиридоксальфосфата, который является коэнзимом, необходимым для различных превращений аминокислот. Нейротоксическое действие чаще проявляется при лечении большими дозами изониазида «медленных ацетиляторов».

Вопрос 3. Тактика врача?

Ответ 3. Для профилактики и лечения побочных реакций вместе с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В6), глютаминовую кислоту, тиамин (витамин В1), натриевую соль АТФ.

У пациентов, являющихся «медленными ацетиляторами», среднюю терапевтическую дозу изониазида необходимо уменьшить.

Противопротозойные и противоглистные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос. Какое лекарственное средство для проведения дегельментизации необходимо назначить, исключив при этом развитие тяжелого осложнения (какого и почему)?

Ответ. Из всех средств, эффективных при тениозе, лучшими являются: мебендазол и празиквантел (слабее). Никлозамид (фенасал) очень эффективен, но рискованно его использовать при тениозе, т.к. может вызвать тяжелое осложнение цистицеркоз (финноз). Суть осложнения: никлозамид снижает устойчивость ленточных гельминтов к протеолитическим ферментам пищеварительного тракта, которые разрушают цестоды. Поэтому при переваривании члеников свиного цепня из них выходят зародыши (онкосферы). Они проникают через стенку кишечника и с током крови разносятся в различные органы, где из них развиваются цистицерки (одна из личиночных стадий свиного цепня).

Задача № 2.

В распоряжении врача были следующие лекарственные средства:

а) хинин;

б) примахин;

в) хлорохин.

Вопрос 1. Какое из лекарственных средств могло вызвать эти осложнения?

Ответ 1. Хинин.

Вопрос 2. Перечислите показания к применению остальных лекарственных средств.

Ответ 2. Примахин применяют для профилактики рецидивов малярии (Р. ovale  и P. vivax).

Хлорохин – лекарственное средство выбора для лечения всех видов малярии, кроме резистентных форм Plasmodium falciparum.

Хинин применяют в виде хинина дигидрохлорида (парентерально) для лечения малярийной комы (Plasmodium falciparum), а хинина сульфат (внутрь) – лекарственное средство выбора для лечения неосложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum.

Вопрос 3. Какое из лекарственных средств применяют для лечения коллагенозов и почему?

Ответ 3. Хлорохин применяют для лечения коллагенозов. В основе терапевтического эффекта лекарственного средства лежит иммуносупрессивное действие.

Задача № 3.

Вопрос 1. Как трактовать развившиеся проявления?

Ответ 1. У пациента развился абсцесс печени.

Вопрос 2. Лекарственная помощь при кишечной форме амебиаза?

Ответ 2 Метронидазол средство выбора при недиссеминированном амебном колите.

Вопрос 3. Какой вид  фармакотерапии будет эффективным в отношении кишечных симптомов заболевания и внекишечных проявлений (абсцесса печени)?

Ответ 3. Метронидазол с хлорохином применяют при лечении абсцесса печени, вызванного E. hystolytica.

Задача № 4.

В распоряжении врача были следующие лекарственные средства:

а) пириметамин;

б) хлорохин;

в) хинин;

г) примахин.

Вопрос 1. Какое из лекарственное средств назначали пациенту?

Ответ 1. Примахин.

Вопрос 2. Какое осложнение развилось? Причина?

Ответ 2. У пациента развилась гемолитическая анемия. Причина – врожденная недостаточностью глкозо-6-фосфатдегидрогеназы приводит к образованию хинона, который оказывает гемолитическое действие. Особенно часто встречаются лица с такой ферментопатией среди мужского населения Африки.  

Вопрос 3. Меры профилактики?

Ответ 3. а) при лечении примахином не следует превышать суточной дозы;

б) рекомендуется регулярно исследовать кровь и мочу;

в) отменять лекарственное средство при появлении первых признаков осложнения;

г) не рекомендуется принимать примахин вместе с лекарственными средствами, которые могут оказывать гемолитическое действие (сульфаниламиды и др.).

Задача № 5.

Вопрос 1. Какие средства применяют для лечения энтеробиоза?

Ответ 1. Лечение: пирантел, мебендазол, альбендазол, левамизол.

Вопрос 2. Назовите лекарственное средство выбора при большинстве нематодозов и укажите механизм его действия?

Ответ 2. Мебендазол – высокоэффективное противоглистное средство, лекарственное средство выбора при большинстве нематодозов. Лекарственное средство избирательно нарушает синтез цитоплазматического тубулина гельминтов, угнетает усвоение глюкозы и тормозит образование АТФ.

Вопрос 3. Меры профилактики?

Ответ 3. Соблюдение правил личной и общественной гигиены.

Задача № 6.

В распоряжении врача имеются следующие лекарственные средства:.екишечных гельминтозах (феляриатозах  нематодозов (аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидоз, трихоцефалёз).клонические судороги.

а) пирантел;

б) альбендазол;

в) никлозамид;

г) диэтилкарбамазин (дитразин).

Вопрос 1. Сделайте выбор лекарственного средства для лечения, данного заболевания?

Ответ 1. Альбендазол – лекарственное средство выбора при цистицеркозе, другие вещества не эффективны при личиночной стадии тениоза.

Вопрос 2. Перечислите показания к применению других противоглистных средств?

Ответ 2. Пирантел применяют для лечения нематодозов (аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидоз, трихоцефалез).

Никлозамид эффективен при цестодозах (гименолепидоз, тениаринхоз, дифиллоботриоз), противопоказан при тениозе (возможно развитие цистицеркоза).  

Диэтилкарбамазин назначают при внекишечных гельминтозах (филяриатозах).

Противобластомные средства

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1. В чем причина неудачи?

Ответ 1. Цитарабин не проникает в достаточных количествах в ЦНС и, поэтому не применяется для лечения пациентов с опухолями мозга.

Вопрос 2. Дальнейшая тактика врача?

Ответ 2. а) отмена цитарабина;

б) назначение фторафура – антиметаболита пиримидиновых оснований. Лекарственное средство обладает высокой липофильностью, которая обеспечивает прохождение через биологические мембраны, распределение в организме и проникновение через гематоэнцефалический барьер.

Задача № 2.

Вопрос 1. При лечении доксорубицином какая побочная реакция может развиться и ее профилактика?

Ответ 1. Доксорубицин кардиотоксичен, поэтому необходимо контролировать функции сердца (ЭКГ и др.).

Для профилактики кардиомиопатии – декстразоксан (кардиоксан) в вену капельно.

Вопрос 2. Какая раннее побочная реакция кармустина может развиться и его профилактика?

Ответ 2. Рвота. Для профилактики – антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов (гранисетрон и др.).

Вопрос 3.  Какая поздняя (через 3 – 6 недель после однократного введения кармустина) побочная реакция может развиться и его лечение?

Ответ 3. Угнетение костного мозга. Лечение при лейкопении – молграмостим или другие колониестимулирующие факторы.

Задача № 3.

Вопрос 1. Что могло послужить причиной гиперурикемии?

Ответ 1. При лечении лекарственными средствами барвинка из-за быстрого распада клеток в плазме крови повышается уровень пуриновых оснований, из которых синтезируется мочевая кислота.

Вопрос 2. Какой прогноз?

Ответ 2. Гиперурикемия способствует отложению кристалликов уратов в синовиальных оболочках, хрящах, мочевыводящих путях и др. → подагрические артриты, уратный нефролитиаз.

Вопрос 3. Меры профилактики?

Ответ 3. Для профилактики подагры при лечении лекарственными средствами барвинка назначается ингибитор синтеза мочевой кислоты – аллопуринол.

Задача № 4.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось и его причина?

Ответ 1. У пациента развилась мегалобластическая анемия в результате угнетения метотрексатом костномозгового кроветворения.

Вопрос 2. Какое лекарственное средство применяют для профилактики побочной реакции метотрексата? Механизм его действия?

Ответ 2. Для профилактики возникновения мегалобластической анемии необходимо применять антагонист метотрексата – лейковорин (кальция фолинат). Лекарственное средство способствует восстановлению метаболизма фолатов, предотвращает повреждение клеток костного мозга, защищает гемопоэз, что позволяет применять метотрексат в высоких дозах.

Для лечения анемии назначают витамин В12 (цианокобаламин) в комплексе с фолиевой кислотой.

Задача № 5.

Вопрос 1. Сделайте выбор лекарственных средств, применяемых при остром лейкозе? Лекарственные средства выбора: ондансетрон, циклофосфамид, винкристин, преднизолон, аспарагиназа, флутамид, тамоксифен, молграмостим, филграстим.

Ответ 1. При остром лейкозе применяют: циклофосфамид, винкристин и аспарагиназа (цитостатики); преднизолон (глюкокортикоид);  молграмостим и филграстим (стимуляторы лейкопоэза);  ондансетрон (противорвотное средство).

Вопрос 2. Какие из перечисленных средств эффективны при лейкопении? Механизм их действия?

Ответ 2. При лейкопении применяют молграмостим и филграстим. Филграстим – фактор роста гранулоцитов, молграмостим – фактор роста гранулоцитов и макрофагов. Эти вещества стимулируют развитие стволовых клеток в костном мозге, дифференциацию и освобождение зрелых клеток из костного мозга.

Вопрос 3. Определите фармакологическую принадлежность и применение остальных лекарственных средств?

Ответ 3. Флутамид – антиандрогенное лекарственное средство, применяемое при раке простаты.

Тамоксифен – антиэстрогенное лекарственное средство, назначают при раке молочной железы.

Приложение «Общая рецептура»

Правила оформления рецептов при назначении лекарственных средств в различных лекарственных формах

Станкевич П.Б.

Задача № 1.

 Необходимо выписать микстуру на 10 приемов, содержащую вышеназванные компоненты: пепсин (Pepsinum – р.д. 0,5); кислоту хлористоводородную разведенную (Acidum hydrohloricum dilutum – р.д. 10 капель). Дозировать по 1 столовой ложке во время еды.

Решение.

Rp.: Pepsini 5,0

       Acidi hydrohlorici diluti 5 ml

        Aguae destillatae ad 150 ml

       M.D.S. По 1 столовой ложке во время еды.

Задача № 2.

Оформить рецепт с учетом всех требований к инъекционным растворам, с указанием незамедлительного приготовления  и отпуска 600 мл 0,25% раствора прокаина (Procainum) с использование в качестве растворителя изотонического хлорида натрия (Natrii chloridum).

Решение.                               

                     Cito!

 Rp.: Procaini 1,5

                  Sol. Natrii chloridi 0,9 %-600 ml

                  M.Steril.!

          D.S. Для инфильтрационной анестезии (вводить послойно по ходу разреза).

Задача № 3.

Выписать (оформить) рецепт по нижеизложенному условию, с учетом правил и способов выписывания, в т.ч. используя рецептурные сокращения.

Доза парацетамола (Paracetamolum) на 1 прием – 100 мг; всего 20 свечей. Учитывая возраст ребенка, масса свечи не должна превышать 1,0 (согласно правилам). Вводить в прямую кишку по 1 суппозиторию при гиперпирексии.

Очень желательно приготовить свечи быстро (в течение 1 – 2 часов).

Решение.  Возможны 2 способа (а и б).

 a)  Cito!

Rp.: Paracetamoli 0,1

                Ol.Cacao 0,9

                M.f. supp.rectale

                D.t.d. N. 20

               S. Вводить в прямую кишку по 1 свече при гиперпирексии.

     

     б)  Cito!

 Rp.: Paracetamoli 2,0

                Ol.Cacao 18,0

                M.f. supp.rectale N. 20

                D.S. Вводить в прямую кишку по 1 свече при гиперпирексии.

Задача № 4.

Принято решение выписать микстуру на 10 приемов, в состав которой входят:  настой травы термопсиса (Thermopsis) в соотношении 1:300, кодеина фосфат (Codeini phosphas – р.д. 0,01) и натрия гидрокарбонат (Natrii hydrocarbonas – р.д. 0,5). Дозировать по 1 столовой ложке за 30 мин. до еды, 3 раза в день.

Решение.

Rp.: Inf. herbae Thermopsidis  0,5 – 150 ml

       Codeini phosphatis       0,1

       Natrii hydrocarbonatis  5,0

       M.D.S. По 1 столовой ложке за 30 мин. до еды, 3 раза в день.

Задача № 5.

Каждая свеча содержит в своем составе: ацетарсол (Acetarsolum – р.д. 0,25), борную кислоту (Acidum boricum – р.д. 0,3) и глюкозу  (Glucosum – р.д. 0,3). По 1 свече во влагалище на ночь. Всего на курс лечения необходимо выписать 30 свечей.

Решение.  Возможны 2 способа (а и б).

а) Rp.: Acetarsoli  0,25

           Acidi borici

           Glucosi aa  0,3

        Ol. Cacao  4,0

           M.f. supp. vaginale

           D.t. d.  N. 30

           S. По 1 свече во влагалище на ночь.

б) Rp.: Acetarsoli 7,5

          Acidi borici

          Glucosi aa 9,0

       Ol. Cacao 120,0

          M.f. supp. vaginalia N. 30

          D.S. По 1 свече во влагалище на ночь.

Задача № 6.

Необходимо выписать рецепт на приготовление в аптеке 50 мл жидкой мази, состоящей из хлороформа (Chloroformium – 40%) и масло белены (Oleum Hyoscyami – 60%). Растирать пояснично-крестцовую область 1 раз в сутки (перед сном).

Решение.

Rp.: Chloroformii  20ml

     Ol. Hyoscyami  30ml

         M.f. lin.

         D.S. Растирать пояснично-крестцовую область перед сном.

 

Задача № 7.

Определена доза фенобарбитала (2 мг/кг массы тела в сутки), разделенная на 3 приема. Масса тела ребенка составляет 15 кг. Необходимо выписать фенобарбитал (Phenobarbitalum) в форме разделенного на дозы порошка. Определен первоначальный курс лечения – 20 суток. Назначить по 1 порошку 3 раза в сутки.

 

Решение.  

Расчет: 0,002 (2 мг) х 15 (кг) = 0,03 (30 мг) в сутки

                       0,03 (30 мг) : 3 (приема) = 0,01 (10 мг) на 1 прием

 

Rp.: Phenobarbitali   0,01

         Sacchari    0,2

                  M.f. pulv.

                  D.t.d. N. 60

                  S. По 1 порошку 3 раза в сутки.

Задача № 8.

1. Данное лекарственное средство под фирменным названием – Дюрогезик (Durogesic) в форме пластыря (ТТС) со скоростью освобождения 75 мкг/час. Всего необходимо выписать 10 (ТТС). Накладывать на лишенный волосяного покрова участок кожи 2 раза в неделю.

1. Решение.

Rp.: Empl. Durogesic 75 мкг/ч N.10

       D.S. Накладывать на лишенный волосяного покрова участок кожи 2 раза в неделю.

2. Какую форму рецептурного бланка необходимо использовать для рецепта.

Ответ 2. Для рецепта необходимо использовать специальный (розового цвета) бланк, предназначенный для выписывания средств обладающих наркогенным потенциалом.

Задача № 9.

Необходимо выписать рецепт на получение из аптеки 10 флаконов лекарственного средства Insulin Humulin Regular, содержащих по 5 мл названного средства с активностью 40 ЕД в 1 мл. Вводить под кожу за 15 мин. до еды: утром – 10 ЕД, в обед – 20 ЕД, вечером – 10 ЕД.

Решение.

Rp.: Insulini Humulin Regular  5 ml (á 40 ЕД – 1 ml)

      D.l.d. N. 10

      S. Вводить под кожу за 15 мин. до еды по 10 ЕД (0,25 мл) утром и вечером; по  20 ЕД (0,5 мл) в обед.

Задача № 10.

Необходимо выписать рецепт для приготовления в аптеке 50 г пасты, куда обязательно должны быть включены следующие ингредиенты: бензокаин (Benzocainum – 5%); цинка окись (Zinci oxydum – 15%); равные количества ланолина (Lonalinum) и вазелина (Vaselinum). Наносить на зудящие участки кожи 3 раза в день.

Решение.

Rp.: Benzocaini 2,5

       Zinci oxydi 7,5

       Talci           10,0

       Lonalini

       Vaselini aa ad  50,0

       M.f. pasta

       D.S. Наносить на зудящие участки кожи 3 раза в день.

Литература

1. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия (руководство для врачей) / Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин // М. «Универсум», 2006. – 920 с.

2. Катцунг, Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: учеб. пособие: в 2 т. / Б.Г. Катцунг ; пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Бином; СПб. : Невский диалект, 2007. Т. 1. 648 с.

3. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / под общ. ред. А.Г. Гилмана. М. : Практика, 2006. 1648 с.

4. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Беннетт, М.Дж. Браун; пер. с англ. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 670 с.

5. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М.Д. Машковский. 15-е изд., перераб., испр. и доп. М. : Новая волна, 2005. 1206 с.

6. Справочник Видаль, 2008. Лекарственные препараты в России. Изд. 14-е, перераб, испр. и доп. М. : АстраФармСервис, 2008. 1676 с.

7. Справочник Видаль, 2009. Лекарственные препараты в Беларуси. Издание второе. М. : АстраФармСервис, 2009. 944 с.

8. Харкевич, Д.А. Фармакология: учебник /Д.А. Харкевич. М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. 752 с.