Кураторский лист | MegaDOCs

Кураторский лист

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: ХХХХ Николай Андреевич

Возраст: 60 лет

Пол: муж.

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Тверь, 3-й проспект М. Ульяновой 00.,кв. 0

Место работы: на пенсии

Должность:

Кем направлен больной: поликлиника №1 ГБУЗ ГКБ №6

Дата поступления в клинику: 06.05.2015

Дата выписки из стационара:

Госпитализация:

Диагноз направившего учреждения: Внебольничная пневмония

Диагноз при поступлении больного в стационар: Сегментная пневмония средней доли справа

2. ЖАЛОБЫ

При поступлении больной жаловался на продуктивный кашель, слизистую мокроту, хрипы в груди при кашле, ходьбе, одышка при ходьбе по ровной местности, при разговоре, озноб к вечеру.

На момент курации больной чувствовал себя на много лучше, и предъявлял следующие жалобы: на экспираторную одышку; кашель сухой, одышку при ходьбе.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 2-3х недель, когда температура до 38 град., кашель малопродуктивный, с трудно отделяемой мокротой. Со слов, самостоятельно принимал БА – 2 курса, отмечает озноб к вечеру

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: Туберкулёз верхней доли правого лёгкого ( оперативное лечение 1975г), перелом плечевой кости справа, со смещением отломка и последующим ограничением обьёма движения, закрытая черепно-мозговая травма, невус правого плечевого сустава, ОВГ, сахарный диабет отрицает.

Наследственность: У матери сахарный диабет.

Вредные привычки: Курение с 18 лет (42г) менее 1 п/день, алкоголь умеренно.

Трудовой анамнез: Работать начал в 16 лет, водитель, строитель-каменщик, разнорабочий.

5. МЕСТНЫЙ СТАТУС

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Внешний вид старше паспортного возраста. Положение больного произвольное, активное.

Телосложение правильное, астеничное. Рост 174 см, вес 62 кг. ИМТ = 20,5 (в пределах нормы) Выражение лица нормальное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледноватые, сухие. Эластичность кожи понижена. Температура тела нормальная. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

1. Органы дыхания

Осмотр носа. Форма носа нормальная, носовое дыхание свободное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Осмотр и пальпация гортани. Гортань имеет правильную форму, нормальное положение. Смещение в сторону не наблюдается, болезненности при пальпации нет. Подвижность нормальная.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр. Форма грудной клетки правильная астеническая, обе половины грудной клетки симметричны, западений и выпячиваний нет.

Динамический осмотр. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 22 в минуту, дыхание неглубокое, усиленное.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации тканевых структур грудной клетки болезненности нет. Патологических изменений кожи, подкожной жировой клетчатки, межреберных мышц, ребер отсутствует. Эластичность грудной клетки нормальная.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия легких: появляется ясный лёгочный звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушки левого легкого спереди на 3,5см выше уровня ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3,0 см выше уровня ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная Vмежреберье -

Срединно-ключичная VI ребро -

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная XI ребро XI ребро

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

Справа: на вдохе 2 см, на выдохе 1.5 см, суммарная 3.5см

Слева: на вдохе 2 см, на выдохе 1.5 см, суммарная 3.5см

Подвижность легочного края снижена.

Аускультация легких.

Аускультация выявляет жёсткое везикулярное дыхание и глухие хрипы нижней доли справа.

2. Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: не обнаружено набухание шейных вен, патологической пульсации вен и артерий.

Осмотр области сердца. Выбухания всей области сердца или отдельных ее частей нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Он средней силы и высоты, площадь разлитая. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральной пульсации не выявлено. Вибрации мягких тканей в области сердца в виде «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, пульс нормальный – 80 удара в мин, хорошего наполнения.

Артериальное давление: 130/70 мм.рт.ст.

При осмотре и пальпации артерий других областей морфологических изменений не выявлено. Варикозного расширения вен не выявлено.

Перкуссия сердца

Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии – VI межреберье

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – Vмежреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичиной линии.

Верхняя – на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.

Размеры сердца:

Правая медиана – 3 см

Левая медиана – 9,5 см

Поперечник сердца – 12,5см

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – IV межреберье на 1 см вправо от левого края грудины

Левая на 0,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Границы сосудистого пучка:

Правая граница – II межреберье по правому краю грудины

Левая граница – II межреберье по левому краю грудины

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца

На всех точках тоны слышны хорошо, без каких-либо патологических изменений. ЧСС 80 в минуту. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.

3.Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости: язык правильной формы, обычной величины, влажный, обложен беловатым налетом, трещин, язв нет. Сосочки на языке выражены умеренно.

Кровоточивости, разрыхления десен, признаков пародонтоза нет. Язв и высыпаний на деснах не выявлено.

Изменения мягкого и твердого неба отсутствуют. Миндалины нормальной величины и окраски. Налета, гнойных пробок и рубцовых изменений на них не обнаружено.

Осмотр живота.

Форма живота правильная, живот не увеличен в размерах, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок нормальный. Рубцов, грыж, кровоизлияний нет. Печень по краю рёберной дуги, перкуссия безболезненна.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Грыж, поверхностно расположенных опухолей не выявлено.

Исследование печени

Перкуссия печени.

Верхняя граница определяется по правой срединно-ключичной линии в VIмежреберье

Нижняя граница:

По передней подмышечной линии справа X ребро

По срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги

Окологрудинная линия справа на 2 см ниже края реберной дуги

Передняя срединная линяя на 4 см ниже основания мечевидного отростка

Окологрудинная линяя слева по краю реберной дуги

Размеры печени по Курлову

1 размер -9см

2 размер -8см

3 размер -7см

Печень, желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки

Верхняя граница по левой средней подмышечной линии IX ребро

Нижняя граница по средней подмышечной линии XI ребро

Поперечник селезенки 5 см

4. Мочевыделительная система

Органы мочеотделения: при осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлости и выбухания не обнаружены. Выбуханий в области мочевого пузыря нет. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия поясничной области безболезненна.

При аускультации почечных артерий – шумов не выявлено.

5. Эндокринная система

Общее развитие соответствует возрасту, рост и величина отдельных частей тела – в норме, пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует, волосы и волосяной покров также в норме. Подкожная клетчатка развита хорошо. Узлы не пальпируются. Кожные покровы обычной окраски, стрий нет. Изменения вторичных половых признаков отсутствуют. Признаков акромегалии нет. Тремора рук, век и языка нет.

Щитовидная железа правильной формы, не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна. Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Поджелудочная железа не пальпируется. Повышенной жажды и аппетита нет.

Надпочечники – признаков Аддисоновой болезни нет.

6. Нервная система

Интеллект не нарушен, речь обычная. На вопросы отвечает спокойно, внятно. Реакция зрачков на свет прямая. Болезненности нервных стволов при пальпации нет. Параличей, парезов, судорог не выявлено. Болевая, тактильная, термическая чувствительность не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремора рук не замечено. Вазомоторных нарушений нет. Потоотделение и слюнотечение соответствует норме.

7. Психологический статус

Поведение адекватное, настроение нормальное. Пациент ориентируется в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Интеллектуальные функции (внимание, память) не нарушены. Больной спокойный, уравновешенный , энергичный. Изменений в характере и настроении в связи с болезнью не обнаружены.

6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови

СОЭ 37 мм/ч

Эритроциты 4,28х10*12/л

Гемоглобин 130 г/л

Лейкоциты 11,77х10*9/л

-GRA 61,50%

-MID 6,89%

-лимфоциты 31,61%

HCT 38,07%

Дата: 13.05.15

Клинический анализ крови

СОЭ 52 мм/ч

Эритроциты 4,15х10*12/л

Гемоглобин 127 г/л

Лейкоциты 17,93х10*9/л

-GRA 79,28%

-MID 7,28%

-лимфоциты 13,44%

HCT 36,81%

Дата: 07.05.15

Биохимический анализ крови

Общий белок: 66 г/л

Глюкоза: 5,9 Ммоль/л

Креатинин: 105 Мкмоль/л

Мочевина: 4,1 Ммоль/л

Cr белок: 186 мг/л

АСТ: 9 Е/л

АЛТ: 13 Е/л

Билирубин общий: 7,2 Мкмоль/л

Дата: 07.05.2015г

Биохимический анализ крови

Креатинин 95,0 мкмоль/л

Мочевина 4,2 ммоль/л

Cr-белок 12мг/л

Дата: 13.05.15

Общий анализ мочи

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: Прозрачная

Удельный вес: 1010

Сахар: нет

Белок: нет

Эритроциты: нет

Лейкоциты: 1-2

Эпителий: Единичные

Дата: 07.05.15

ЭКГ:

Эл.ось сердца: положение нормальное

Вольтаж: норм.

Заключение: Предсердный ритм с ЧСС – 78/ мин. Изменения высоких боковых отделов миокарда левого желудочка.

Дата: 21.05.15

Спирограмма:

ЖЕЛ – 58% от должного (N)

ОФВ1 – 40%

Индекс Тиффно – 69%

Заключение: Значительное снижение ЖЕЛ, резкое нарушение бронхиальной проходимости.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (основной, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания)

Основной: Пневмония в средней (нижней) доле справа

Осложнения: ОДН-01

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит курильщика, обострение. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

8. ЛЕЧЕНИЕ (основного и ведущих сопутствующих заболеваний)

Лекарственные средства : Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов,

понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе

легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое

действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные

явления: дерматит, лихорадочная реакция.

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml

D.T.D.N. 2 in ampull.

S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-

ти в 200 мл физиологического раствора.

Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается

назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис),

бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина,

рибонуклеазы, камфоры).

Муколитики: АЦЦ Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Оказывает муколитическое действие, облегчает отхождение мокроты за счет прямого воздействия на реологические свойства мокроты. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. по 2 табл. шипучие 100 мг или 2 пак. АЦЦ®гранул для приготовления раствора 100 мг 2–3 раза в день или 2 мерных ложки сиропа (10 мл) (400–600 мг ацетилцистеина в день).

Антибиотики широкого спектра (бактерицидные) Цефтриаксон. Средняя суточная доза составляет 1–2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.

В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.

Анилиды: Парацетамол. Блокирует синтез ПГ в ЦНС. Нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие ПГ на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу.

Способ применения и дозы: Внутрь. по 1–2 табл. до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

Рекомендуется: санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом), лечебная дыхательная гимнастика, дренирующие упражнения, отказ от курения.

9. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно

полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей

реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

10. ПРОФИЛАКТИКА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Профилактика только не специфическая - 1) проведение

профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация

полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих

помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое

проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6)

закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди

населения.

Диспансеризация

При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2—3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1—2 месяца.

Консультации терапевта- 1 раз в год.

Нужно 2—3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани.

Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.